左海軍 江堤 虞曉群 蘇劍東 孫賢久 廖素環(huán)

食管異物是消化鏡內中心見常急診疾病，其占比消化道異物比例約為28%～68%［1］。由于生理解剖結構的特殊性，食管入口是異物好發(fā)的嵌頓位置，而且尖銳的異物尤其常見［1，2］。經內鏡下異物取出系目前公認的食管異物診斷與治療的最有效方法。透明帽系近年來應用于內鏡治療的輔助器械，在內鏡前端加裝透明帽處理食管異物，可改善異物取出過程中操作視野，更好判斷異物形狀、嵌頓的位置、與局部粘膜的關系，縮短操作時間，減少漏診，且透明帽可將異物與黏膜隔離開，操作過程中可將異物尖銳端納入透明帽內，有效地避免異物取出過程中食管黏膜二次損傷，減少操作并發(fā)癥［2，3］。本研究通過回顧我院透明帽輔助下食管異物取出病例，探討該方法安全性及有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年1月來我院就診食管異物患者124例為研究對象，其中透明帽輔助治療組（70例）和無透明帽常規(guī)內鏡治療組（54例）。透明帽輔助組：年齡16～78歲，其中58例為食管入口處，12例食管中段，其中骨性異物為63例，棗核3例，刀片2例，玻璃2例，無透明帽組：年齡18～82歲，其中45例為食管入口處，9例食管中段，其中骨性異物為50例，棗核2例，刀片1例，玻璃1例。病例納入標準：誤吞食尖銳異物；就診時間為1 h～3 d；應用普通內鏡下治療或透明帽輔助下治療。病例排除標準：嚴重心肺及血液系統(tǒng)疾病，不適宜行內鏡下檢查；已發(fā)生穿孔、食管氣管瘺等嚴重并發(fā)癥不適宜內鏡下治療；患者不能耐受，劇烈拒絕進一步治療，無法完成。內鏡下異物取出；咽喉部疾病不適宜內鏡治療；精神心理疾病不能配合治療。

器械：所用內鏡為OLYMPUSGIF-XQ 260電子胃鏡，Cook透明帽（前端無凹槽）。心電監(jiān)護儀、鉗取異物器械根據異物大小、形態(tài)、性質可選擇活檢鉗、異物鉗、鼠齒鉗、網籃、圈套器，預防食管穿孔可預備鈦夾及食管覆膜支架。另外準備好急救藥物如阿托品、腎上腺素、地塞米松等，止血藥物流體止血膜等

1.2 方法

（1）術前準備。檢查前詳細詢問病史，了解異物嵌頓時間、種類、大小、形狀和數量。常規(guī)行頸部、胸部和腹部X線檢查，必要時行胸部CT，明確異物嵌頓位置，有無食管穿孔，與周圍比鄰血管及重要器官關系；術前予以口服利多卡因膠漿1支，14歲以下患者予以丙泊酚鎮(zhèn)靜麻醉；14歲以上咪達唑侖及哌替啶聯(lián)合鎮(zhèn)靜，術后予以氟馬西尼催醒。所有患者術前簽署內鏡檢查同意書及消化道異物取出同意書，鎮(zhèn)靜及麻醉同意書。手術過程均予吸氧，監(jiān)測觀察血壓，脈搏、呼吸及血氧飽和度。所有操作均由具有8年以上內鏡工作經驗的醫(yī)師進行。

（2）內鏡下治療透明帽組：將透明帽安裝于內鏡前端后進鏡，仔細觀察異物所在部位、大小、形狀及與周邊粘膜的關系，根據異物的形態(tài)特點及嵌頓情況，選擇不同的器械。如異物僅一端嵌入食管壁，則在透明帽輔助下將尖端置入帽內直接取出即可，如兩端均嵌頓的異物，在透明帽輔助下先松脫嵌入淺的一端，后調整異物方向使其頭端納入透明帽內，隨內鏡一起退出。

（3）無透明帽組：進鏡至異物所在位置仔細觀察其所在部位、大小、形狀及與周邊粘膜的關系，根據異物的特點選擇不同的器械，如嵌頓一側的異物，內鏡進入食管后取出即可；對于兩端均嵌頓的異物，仔細謹慎嘗試松脫嵌入淺的一端，后順勢拔出另一端，異物隨鏡一起退出。兩組患者退鏡時盡量保持異物的縱軸和食管平行。兩者患者完成異物取出后均再次進鏡觀察食管粘膜損傷情況。有消化道出血及消化道穿孔或潛在風險者住院觀察和治療。

1.3 評價指標和療效

分別記錄兩組患者的性別、年齡、異物種類、大小、部位、嵌頓情況、是否成功、治療完成時間、視野清晰度、食管粘膜擦傷情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況。以內鏡成功治療情況、視野清晰度、治療完成時間來評估其有效性及可行性；以粘膜擦傷發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生情況評估其安全性。視野清晰度采用楊根源等［2］提出的視野清晰度分級來評價：A級：視野清晰，清晰的觀察異物的大小、形態(tài)、與食管壁的關系并且可以評估食管粘膜的損傷情況；B級：視野較清晰，觀察異物的大小、形態(tài)、與食管壁的關系，不能評估異物致食管粘膜的損傷情況；C級：視野不清晰，無法準確評估異物的大小、形態(tài)等。

1.4 統(tǒng)計學處理

SPSS19.0軟件包分析；服從正態(tài)分布資料采用t檢驗，數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者視野清晰度對比

相比傳統(tǒng)無透明帽輔助取異物，透明帽將內鏡鏡頭和食管粘膜隔及異物離開，明顯提高視野清晰率。透明帽輔助組，A類視野清晰度為65例，B類為4例，C類為1例。而無透明帽輔助組分別為，A類40例，B類為9例，C類為5例，兩者比較具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05（表1）。

2.2 兩組異物取出時間

加裝透明帽后，視野清晰度提高，更容易判斷異物嵌頓位置及狀態(tài)，與周圍粘膜關系，嵌頓部位粘膜損傷情況，為異物取出提供依據及便利，取出異物的時間明顯短，透明帽輔助組異物取出平均時間為（243.5±64.7）秒，而無透明帽輔助組為（337.1±116.6）秒，兩者比較具有統(tǒng)計學意義，P＜0.001。

2.3 兩組異物取出成功率比較

加裝透明帽后，內鏡操作視野清晰度改善，以及采用無痛內鏡方法，消除患者恐懼心理，減少操作過程中患者躁動不安，提高內鏡穩(wěn)定性，一定程度提高了異物取出的成功率，透明帽輔助組成功率為97.1%，無透明帽輔助為87.0%，兩者比較具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，對于內鏡取出失敗的患者則轉給胸外科進一步處理。

2.4 兩組患者粘膜損傷率比較

裝透明帽后，內鏡操作視野改善，透明帽可將異物和粘膜隔離開，且可將尖銳異物的尖端置入透明帽中，避免異物取出過程中異物尖端劃傷粘膜引發(fā)食管進一步損傷，透明帽輔助組異物所致粘膜完好率為88.6%，無透明帽組為68.5%，兩者比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

透明帽輔助組并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%，無透明帽輔助組為14.8%，兩者比較具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。兩組常見的并發(fā)癥食管粘膜損傷出血、食管穿孔、縱膈感染，術后予以禁食、留置胃腸減壓管、抑酸、止血抗感染治療后，并發(fā)癥均可有效控制好轉。

圖1 透明帽輔助胃鏡下取出食管尖銳異物

表1 透明帽輔助在食管尖銳異物取出中應用優(yōu)勢

3 討論

國外Peter學者的研究表明：近80%食管異物能自行排出，近20%患者需行內鏡下異物治療，僅有不到1%患者需要手術治療［4］。美國消化內鏡學會（ASGE）指南建議上消化道異物一旦確診應在24 h內盡快處理［5］，尤其尖銳異物嵌頓時間越長，發(fā)生食管穿孔的可能性越大。食管異物通常嵌頓在生理或病理狹窄處，正常食管有4個生理性狹窄，分別為食管入 口處、主動脈弓處、左主支氣管處及通過膈肌裂孔處。食管入口是異物常常嵌頓的部位，其直徑大約為14 mm［6］。研究表明：尖銳異物是引起食管異物并發(fā)癥的高危因素［7］。本研究顯示，超過3天以上的尖銳異物，未及時取出者，多伴有損傷部位的化膿感染，甚至穿孔并發(fā)食管周圍及縱隔感染，在我科就診患者中，有8例患者就診時異物嵌頓超過3天，異物取出前行胸部CT檢查提示食管周圍有滲出，食管周圍感染。其中5例患者食管周圍積氣積液，提示食管穿孔，行內鏡異物取出過程中，異物損傷處食管壁可見白色膿性分泌物流出，提示食管周圍化膿感染。上述患者術后予以禁飲禁食1周、留置胃管、強有力的抗生素抗感染治療后，1周復查胃鏡提示粘膜損傷逐步愈合，復查胸部CT食管周圍積氣積液較前吸收或減少，治療效果良好。

透明帽是一種透明、直徑約1 cm的塑料管，格低廉，經消毒處理可重復使用的內鏡治療附件［8］，為內鏡治療中應用最廣泛的治療附件之一。其被應用在食管異物診斷及治療、內鏡下粘膜切除術、內鏡粘膜下剝離術、內鏡下靜脈曲張?zhí)自g、內鏡下硬化劑注射術、結腸鏡檢查、經自然孔道內鏡外科手術等。在內鏡前端安裝透明帽，透明帽前端突出于內鏡鏡頭約1 cm，使食管黏膜與鏡頭保持了一定距離，增加了內鏡的穩(wěn)定性，食管腔暴露更充分，減少漏診，提高異物取出成功率［9，10］。本研究結果表明：與傳統(tǒng)無透明帽輔助相比較，在透明帽輔助下，視野清晰度提高，其中A類視野清晰率提升至92.9%，視野清晰率改善有助于減少漏診，且更準確判斷異物的大小、形態(tài)、與食管的位置關系，以及異物尖端刺入粘膜內情況，食管粘膜損傷情況，為異物成功取出及避免醫(yī)源性食管損傷提供依據。而且由于透明帽的存在，異物取出后再次觀察粘膜損傷情況時，由于食管粘膜及內鏡保持一定的距離，內鏡穩(wěn)定性高，更容易仔細觀察觀察食管粘膜損傷情況，為術后治療提供依據。本研究且所有患者均采用麻醉或鎮(zhèn)靜藥物，患者處于鎮(zhèn)靜及麻醉狀態(tài)，肌肉處于松弛狀態(tài)，耐受性良好，安置于內鏡前端透明帽的直徑為12.9 mm，小于環(huán)咽肌直徑14 mm，均能順利插入食管，無一例患者因安置透明帽導致內鏡插入失敗而引起異物取出失敗。發(fā)生食管異物后，食管管壁張力隨之增加，加上尖銳異物損傷引起食管痙攣，致使食管腔更為狹窄，無透明帽輔助的情況下，內鏡鏡頭緊緊貼附于管壁極其影響內鏡視野，而且由于異物會導致食管粘膜充血、水腫，內鏡視野進一步受限，大大影響內鏡治療食管異物的操作［11］。透明帽由于其自身直徑較普通胃鏡大，可撐開食管狹窄處的粘膜，改善食管痙攣所致內鏡視野下降，同時透明帽撐開食管管腔，部分由于食管痙攣嵌頓的異物，在食管腔被撐開后，嵌頓較淺的尖銳異物可自行脫落，嵌頓的較深的異物嵌頓的深度變淺，內鏡下食管異物取出的操作空間提升，降低部分異物取出難度，縮短了異物取出時間，提高異物取出成功率［12］。本研究的結果表明；在透明帽輔助下食管異物取出成功率較無透明帽輔助者明顯提高，由于視野清晰度提高及操作難度下降，故異物取出時間也明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學意義。在異物取出過程中，在透明帽的輔助下，可將尖銳異物的邊緣及尖端與粘膜隔離開，避免異物取出過程中粘膜二次損傷，增加對消化道粘膜的保護［13，14］，也可避免食管狹窄處粘膜撕裂，出血，穿孔等并發(fā)癥［15］。本研究的結果表明；在透明帽的輔助下食管粘膜損傷率較無透明帽輔助組明顯下降，而且并發(fā)癥發(fā)生率也下降，具有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，食管尖銳異物取出的內鏡下操作具有一定挑戰(zhàn)性。術前詳盡的評估、熟練的內鏡操作技能以及合理的選擇異物取出的器械是治療成功的重要保障。透明帽作為一種內鏡的附件，可極大改善的內鏡下操作視野，增加內鏡的固定度，保護食管粘膜、尖銳異物損傷，避免異物取出并發(fā)癥，減少取出異物操作時間，在透明帽輔助下取食管尖銳異物是一種安全、有效、可行的治療方法。

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