劉暉 楚春香 吳青松 趙家鋒 陳小飛

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）的發(fā)展在膽胰管疾病微創(chuàng)治療方面有著較大的優(yōu)勢。對于需解除惡性膽道梗阻患者，經(jīng)內(nèi)鏡膽道支架置入與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、肝功能恢復(fù)較快、住院時(shí)間短，尤適用于年老體弱、無傳統(tǒng)手術(shù)條件、無手術(shù)根治機(jī)會者［1，2］。內(nèi)鏡支架材質(zhì)的選擇和支架置入數(shù)量的選擇對手術(shù)的遠(yuǎn)期療效起著重要作用，是手術(shù)費(fèi)用的重要影響因子［3］。在膽道支架的選擇、梗阻解除的療效以及治療費(fèi)用方面尋找平衡點(diǎn)能使更多患者獲得內(nèi)鏡支架微創(chuàng)治療的益處。本研究旨在觀察各膽道支架選擇方式對于不同類型惡性膽總管梗阻的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年7月至2015年12月在我院肝膽外科因“惡性膽總管梗阻”行ERCP術(shù)置入膽道支架治療的患者作為研究對象。共納入47例，包括壺腹周圍癌14例，胰腺癌18例，膽總管下端癌15例。男25例，女22例，年齡28～83歲，平均年齡65歲，病程1周～2個(gè)月，平均病程（4.2±1.6）周，全部因黃疸入院，伴有不同程度的間斷腹痛。按照梗阻病因?qū)⒁陨?組進(jìn)行分型：影像學(xué)明確胰頭腫瘤、ERCP術(shù)中未見壺腹部腫瘤者為胰腺癌型；影像學(xué)明確膽總管腫瘤、胰頭未見腫瘤、ERCP術(shù)中未見壺腹部腫瘤者為膽管癌型；影像學(xué)未見膽管、胰頭腫瘤，ERCP術(shù)中見壺腹部腫瘤者為壺腹周圍癌型。按照置入膽道支架的不同，所有病例分為三組；A組為金屬支架組（n=16）；B組為單塑料支架組（n=17，選擇能置入之最大塑料支架，以10Fr為主）；C組為多塑料支架組（n=14，考慮到惡性膽總管梗阻置入三個(gè)及以上塑料支架較為困難，且病例數(shù)量較少，多數(shù)為雙塑料支架，遂將三支架病例與雙支架病例合并，同為多塑料支架組，該組選擇7Fr塑料支架為主，盡可能增加支架數(shù)目）。根據(jù)患者的意愿選擇塑料支架或金屬支架。

1.2 手術(shù)方法與觀察指標(biāo)

入選患者均經(jīng)ERCP術(shù)置入膽道支架，采用Olympus TJF-260V電子十二指腸鏡及全套內(nèi)鏡設(shè)備、ERCP相關(guān)附件；所有ERCP術(shù)膽道支架置入均由同一手術(shù)操作者及助手完成。所有患者術(shù)前簽署知情同意書，術(shù)前常規(guī)CT、MRI或MRCP檢查，常規(guī)行血常規(guī)、肝功能、出凝血檢查；膽系感染者首先置入鼻膽引流管引流，待感染控制后置入支架。術(shù)前常規(guī)禁食8 h以上，術(shù)前15 min靜脈注射654-2 10 mg，地西泮 10 mg及哌替啶 50～100 mg。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查判斷膽道狹窄部位，膽道造影，盡量少注入造影劑，能確定狹窄部位即可。X線監(jiān)視下行膽管狹窄擴(kuò)張，使用三級擴(kuò)張?zhí)綏l或擴(kuò)張氣囊，擴(kuò)張程度能通過支架推送器即可。使用造影管測量并確定支架長度，置入支架前不常規(guī)行乳頭括約肌切開，在內(nèi)鏡及X線監(jiān)視下向膽道內(nèi)置入支架并確定支架位置，確保支架上端越過狹窄段2 cm以上，下段留置在十二指腸乳頭外，約1 cm，吸引觀察膽汁流出是否通暢，并評價(jià)支架引流效果。記錄支架通暢時(shí)間、療效、并發(fā)癥及手術(shù)相關(guān)費(fèi)用。支架通暢時(shí)間的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：首次支架置入至支架阻塞或患者死亡或隨訪時(shí)首次支架仍然通暢的時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對資料進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料組間比較采用檢驗(yàn)和方差分析。計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為組間差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療效果比較

對于胰腺癌型，A組和C組的平均支架通暢時(shí)間明顯比B組長（P＜0.05），但A組和C組之間差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）；對于膽管癌型和壺腹周圍癌型，A組和C組的平均支架通暢時(shí)間明顯比B組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而C組稍優(yōu)于A組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 三組患者支架通暢時(shí)間比較（d）

2.2 三組患者支架置入效果比較

所有患者支架置入術(shù)后3 d內(nèi)全身瘙癢癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，2周內(nèi)黃疸明顯減退，大便顏色全部恢復(fù)正常。金屬支架組各有1例患者并發(fā)膽管炎和胰腺炎；塑料支架組有2例患者并發(fā)胰腺炎，1例患者并發(fā)膽管炎。5例患者均經(jīng)過補(bǔ)液、消炎、制酸和抑酶等保守治療后痊愈。在引流有效率和并發(fā)癥發(fā)生率方面，各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。金屬支架組第一天平均引流量為354.3±32.6 mL；單塑料支架組第一天平均引流量為357.1±31.9 mL；多塑料支架組第一天平均引流量為359.5±30.4 mL。三組患者的第一天平均引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差（P＞0.05）。

表2 三組患者引流有效率和并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 手術(shù)費(fèi)用

A組的平均手術(shù)費(fèi)用為（4.32±1.41）萬元，B組的平均手術(shù)費(fèi)用為（2.52±0.83）萬元，C組的平均手術(shù)費(fèi)用為（2.61±0.72）萬元，A組的平均手術(shù)費(fèi)用組明顯高于B組（t=4.430，P＜0.001）和C組（t=4.258，P＜0.001），而且B組與C組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.323，P=0.749）。

3 討論

惡性膽總管梗阻多是由于胰頭癌、膽管癌、壺腹周圍癌等原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤進(jìn)展所致，由于起病隱匿、臨床癥狀出現(xiàn)晚、早期診斷困難，其確診時(shí)往往已到中晚期，外科根治性切除率很低，且根治手術(shù)不能提高生存率，此時(shí)的治療目的主要為緩解痛苦、提高生存質(zhì)量，故治療的重點(diǎn)在于解除膽道梗阻、通暢膽道引流［1］。

經(jīng)內(nèi)鏡置入的膽道支架包括塑料支架和金屬支架。對于惡性膽道梗阻，可酌情選擇塑料支架或金屬支架或二者聯(lián)合應(yīng)用、單支架或多支架聯(lián)合置入等。目前研究較多的是，對于惡性膽道梗阻（包括肝門部膽管惡性梗阻和膽總管惡性梗阻），金屬支架的平均通暢期高于塑料支架［4-6］。對于肝門部膽管惡性梗阻，按Bismuth分型，Ⅱ型以上的肝門部膽管惡性梗阻，施行內(nèi)鏡下左右肝管雙支架引流是安全可行的，其平均支架通暢時(shí)間和平均生存時(shí)間優(yōu)于單支架引流［7，8］。關(guān)于惡性膽總管梗阻，目前的研究表明塑料支架的中位通暢期是2～6個(gè)月，而金屬支架是4～10個(gè)月［9］，本研究的結(jié)果也符合此結(jié)論。金屬支架的通暢時(shí)間比較令人滿意，療效確切，但其與塑料支架的價(jià)格差約10倍，使其應(yīng)用受到限制，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，較多患者往往因單次高額手術(shù)費(fèi)用而卻步。此外，金屬支架在置入體內(nèi)后較難取出，尤其對于ERCP術(shù)亦無法鑒別良惡性之病變，如胰頭癌和腫塊型慢性胰腺炎等，一定程度上限制金屬支架的應(yīng)用。塑料支架具有價(jià)格經(jīng)濟(jì)、操作簡便、可取出性、患者容易接受的優(yōu)點(diǎn)，但其也存在容易移位和發(fā)生再次阻塞，需要更換間隔短的缺陷［10］。近期臨床研究表明采用雙塑料支架引流可比單個(gè)塑料支架有效延長有效引流時(shí)間和生存時(shí)間，但一定程度上提高了對操作者技術(shù)水平的要求［8，11］。本研究結(jié)果也表明多塑料支架顯著延長了有效引流時(shí)間，在膽管癌型和壺腹周圍癌型患者中，多塑料支架引流的療效更優(yōu)于金屬支架，究其原因，可能包括：①膽管癌和壺腹周圍癌患者，其腫瘤具有向腔內(nèi)生長之特性，容易經(jīng)金屬支架網(wǎng)眼侵犯，造成支架堵塞，而塑料支架無網(wǎng)眼，可能延長通暢時(shí)間；而胰腺癌患者的膽道梗阻多為外壓性，金屬支架的抗壓性相對較強(qiáng)；②多塑料支架與單塑料支架相比，雖支架本身孔徑較小，但多個(gè)小孔徑相加可大于單支架，且支架間的間隙亦可起到引流作用；而且多支架可更緊的支撐狹窄，對降低支架移位率亦有幫助。此外，本研究結(jié)果顯示多塑料支架引流組的經(jīng)濟(jì)性更好，金屬支架組的手術(shù)相關(guān)費(fèi)用主要來自支架本身的費(fèi)用，而單塑料支架引流組由于反復(fù)治療亦增加了手術(shù)費(fèi)及生化等檢驗(yàn)費(fèi)和藥費(fèi)。

綜上所述，多塑料支架引流治療各型惡性膽總管梗阻的療效及安全性滿意，較單塑料支架，其可延長有效引流時(shí)間和患者生存時(shí)間，較金屬支架，其具有更好的經(jīng)濟(jì)性。

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