吳祖光 鄧國明 張耀明 劉宏濤 李志旺

Gagner和 Pomp［1］在 1994 年報道了世界上第一例腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）。由于技術難度較大，該項手術的應用發(fā)展相對較慢。隨著腔鏡技術和器械的不斷發(fā)展，近年來LPD的報道逐漸增多。本研究回顧性對比分析2012年1月～2016年12月我院22例腹腔鏡胰十二指腸切除與21例開腹胰十二指腸切除（open pancreaticoduodenectomy，OPD）患者的臨床資料，評估LPD的療效，探討LPD的安全性和可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：①心肺肝腎等器官功能良好，能耐受手術；②膽總管下段癌、十二指腸癌、胰頭癌或壺腹部癌；③無血管侵犯；④無遠處轉移。排除標準：①心肺肝腎等器官功能差，無法耐受手術；②存在血管侵犯；③有遠處轉移。

本組43例，癥狀均有無痛性黃疸，行上腹部CT平掃+增強+CTA檢查、上腹部MRI平掃+增強+MRCP檢查和十二指腸鏡檢查?？偰懠t素＞200 μmol/L者先行PTCD或PTGBD減黃治療。二組一般資料比較見表1，有可比性（P＞0.05）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法

LPD組：氣管插管全身麻醉，仰臥分腿位，建立CO2氣腹，設定腹內(nèi)壓12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。五孔法，鏡孔位于臍下，雙側肋緣下腋前線、雙側鎖骨中線臍上2橫指置入Trocar。術者站在患者右側。①探查腹腔了解有無腫瘤種植轉移。②打開胃結腸韌帶，切斷胃網(wǎng)膜右血管，離斷肝結腸韌帶。切斷胃十二指腸動脈、胃右動脈，裸化肝十二指腸韌帶。作Kocher切口，剪開十二指腸側后腹膜，十二指腸和胰頭向左翻開，探查腫瘤是否侵犯下腔靜脈和腹主動脈。游離胰腺下緣，分離腸系膜上靜脈至胰后靜脈，探查有無侵犯。③切除膽囊，分離膽總管，哈巴狗鉗鉗夾肝總管近端，離斷肝總管，清掃淋巴結。④切割閉合器離斷遠端1/3胃，Treitz韌帶以下10 cm處離斷空腸，將近端空腸和十二指腸從腸系膜血管后方拖出至右側。⑤分離并離斷腸系膜上動靜脈分支及胰十二指腸下血管，切除胰腺鉤突部，向上離斷胰頭后方組織，腸系膜上靜脈左側切斷胰頸部。⑥消化道重建：先行胰管對空腸黏膜端側吻合，再行膽管空腸端側吻合，最后行胃空腸吻合。膽腸吻合口和胰腸吻合口旁分別放置引流管。⑦臍下鏡孔延長約4 cm取出標本。

OPD組：全身麻醉，仰臥位，取右側經(jīng)腹直肌切口，探查腫瘤可切除后，依次切除1/3遠端胃、膽囊、膽總管、胰腺頭頸部、鉤突、十二指腸、近端10 cm空腸，清掃肝十二指腸韌帶、肝總動脈及腹腔干周圍及胰頭后方淋巴結。消化道重建依次完成胰腸吻合、膽腸吻合及胃空腸吻合。

1.3 術后處理和觀察指標

術后第1、3、5、7天查引流液淀粉酶，術后1周復查上腹部CT平掃+增強+CTA。

觀察指標包括手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥。其中手術時間指開始進腹至關腹結束手術；出血量通過術前術后手術紗重量差推算和測量引流瓶所收集的量；出院標準為進食無異常，大便無異常，各項化驗基本正常。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件，定性資料比較采用χ2檢驗，定量資料用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

腹腔鏡組手術時間較開腹組長，但術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院時間均優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。在術后并發(fā)癥方面，腹腔鏡組8例（胰漏4例、術后出血1例，肺部感染2例、左心功能衰竭1例），開腹組11例（胰漏5例、術后出血1例，肺部感染2例、左心功能衰竭1例，切口感染2例），二組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

3 討論

胰十二指腸切除術是腹部最復雜的手術之一，由于切除和重建復雜、費時，因此腹腔鏡在胰十二指腸切除術的發(fā)展明顯落后于胃、結直腸手術。腹腔鏡胰腺手術最早用于胰腺腫瘤的分期［2］，近年來，隨著腹腔鏡手術技巧的不斷提高和腹腔鏡器械的改進，腹腔鏡在胰腺切除術中的應用發(fā)展很快。

熟練掌握腹腔鏡下的縫合技術是完成LPD的關鍵，消化道重建特別是胰腸吻合在LPD中難度較大。我們在開展LPD前期，先作腹腔鏡輔助小切口行胰十二指腸切除術，即先在腹腔鏡下完成腫瘤的分離、切除和淋巴結清掃等手術操作，然后于上腹部正中取長約6～8 cm的小切口，完成胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合等消化道重建。經(jīng)過前期多例腹腔鏡輔助手術病例的積累，手術技術不斷進步，再逐步過渡到完全LPD。

表2 兩組手術結果比較

LPD的手術并發(fā)癥主要為術中和術后的腹腔出血，術后膽瘺、胰瘺、腹腔感染和內(nèi)科相關并發(fā)癥包括肺部感染、心功能不全等。本研究中，LPD組和OPD組術后分別有8例和11例出現(xiàn)并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計學意義，與魏秋亞［3］的報道一致。因腹腔鏡自身放大視野的作用，能夠更清晰的辨認各種脈管，對血管的解剖、結扎等操作更加精確，術中超聲刀和雙極電凝的有效結合，也能夠達到良好的凝血止血效果。隨著腔鏡設備的進步和腹腔鏡操作技術水平的提高，LPD在防止術中、術后并發(fā)癥方面會更有優(yōu)勢。

LPD同樣需要遵循腫瘤根治原則，包括強調腫瘤和周圍組織的整塊切除，操作的非接觸原則，足夠的切緣以及徹底的淋巴結清掃。手術切緣、術中切除淋巴結數(shù)、陽性淋巴結率是影響PD預后的重要因素［4］。本研究結果顯示，LPD和OPD在術中切除淋巴結數(shù)方面差異無統(tǒng)計學意義，與衛(wèi)洪波［5］的研究結果一致。

國內(nèi)有醫(yī)學中心報道完成66例LPD，手術時間與開腹時間相當，而且出血量更少［6］。衛(wèi)洪波等［5］開展的11例LPD和29例OPD的對照研究表明，兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，LPD組術中出血量少于OPD組。本研究結果顯示，LPD術中出血量、術后住院時間較OPD少。LPD組患者術后肛門排氣時間、下床活動時間、術后住院天數(shù)較短與腹腔鏡手術對腹腔干擾較小以及術后疼痛更輕有關。LPD在消化道重建的難度較開腹手術大，特別是胰腸吻合和膽腸吻合的技術要求難度更大。本組中LPD手術時間相對較OPD長，與本團隊施行LPD手術例數(shù)相對較少有關，隨著技術的不斷提高將會有所改進。

由此可見，LPD具有手術創(chuàng)傷輕、術中出血少、手術術后恢復快等優(yōu)勢，與OPD相比并未增加手術并發(fā)癥的發(fā)生率，在熟練掌握腹腔鏡技術的基礎上，通過優(yōu)化手術流程，可逐步縮短手術時間，LPD是安全可行的。

［1］ Gagner M，Pomp A.Laparoscopic pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy［J］.Surg Endosc，1994，8（5）：408-410.

［2］ Nigri G，Petrucciani N，La Torre M，et al.Duodenopancreatectomy：open or minimally invasive approach［J］？ Surgeon，2014，12（4）：227-234.

［3］ 魏秋亞，劉永永，閆衛(wèi)峰，等.全腹腔鏡與開腹胰十二指腸切除術的臨床配對研究［J］.中華肝膽外科雜志，2016，5（22）：332-335.

［4］ Hakeem AR，Verbeke CS，Cairns A，et al.A matched-pair analysis of laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy：oncological outcomes using Leeds Pathology Protocol［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2014，13（4）：435-441.

［5］ 衛(wèi)洪波，魏波，鄭宗珩，等.腹腔鏡與開放胰十二指腸切除術療效的對比觀察［J］.中華胃腸外科雜志，2014，17（5）：465-468.

［6］ 金巍巍，徐曉武，牟一平，等.腹腔鏡胰十二指腸切除術66例初步經(jīng)驗總結［J］.中華外科雜志，2016，2（54）：84-88.