鄺乃樂(lè) 伍雋華 許潔娜 左超海 余杰雄

急性膽囊炎合并諸如糖尿病、高齡、肝硬化、慢性阻塞性肺病、高血壓等高危人群，急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，并發(fā)癥較多，而且保守治療常常難以奏效并容易出現(xiàn)膽囊穿孔等并發(fā)癥［1，2］。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）是避免急診手術(shù)面臨的風(fēng)險(xiǎn)、緩解膽囊炎癥和為后期手術(shù)創(chuàng)造條件的重要選擇，甚至是高?；颊叩氖走x方案［3］。本文回顧我院收治的41例合并高危人群急性膽囊炎患者行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

（1）2014年3月～2017年4月江門市中心醫(yī)院收治的41例診斷為急性膽囊炎患者并行PTGBD，其中男性患者23名，女性患者18名，男女比例為1∶1.28，年齡28～89歲，平均年齡61.3±15.65歲。所有患者均有不同程度右上腹疼痛不適，并有腹膜炎體征及Murphy征陽(yáng)性，血象檢查提示白細(xì)胞上升，中性粒細(xì)胞比例升高，部分患者合并發(fā)熱，最高體溫達(dá)39℃。發(fā)病至就診2～20 d；所有患者CT、彩超檢查均提示膽囊顯著腫脹、膽囊壁增厚（膽囊壁4～9 mm，平均5.32±1.38 mm，見(jiàn)圖1）所有患者均合并膽囊結(jié)石。

（2）PTGBD適應(yīng)癥：①經(jīng)積極治療24 h后癥狀無(wú)明顯緩解或病情進(jìn)展；②合并血糖、血壓控制不良糖尿病、高血壓患者；③合并心肺功能不全、服用抗凝藥物、肝硬化失代償期等不適宜急診手術(shù)；④65歲以上高齡患者；⑤合并膽囊窩積液、膽囊頸/管結(jié)石或膽源性胰腺炎等考慮無(wú)法行急診LC；

（3）其中18例經(jīng)積極治療72小時(shí)癥狀無(wú)明顯緩解；17例65歲以上高齡患者，最高年齡89歲；合并2級(jí)或以上高血壓17例，合并無(wú)法控制血糖的糖尿病9例，合并呼吸功能不全或肺部感染的COPD 4例，肝硬化失代償期3例，服用抗凝藥物4例，心功能不全2例，膽囊頸/管結(jié)石伴膽囊窩積液3例；合并膽源性胰腺炎3例。其中25例合并以上2種或2種以上情況；

1.2 彩超引導(dǎo)下PTGBD及術(shù)后處理

（1）穿刺準(zhǔn)備：ALOKA SSD-3500超聲機(jī)，普通3.5 MKZ凸陣腹部探頭、8.5F豬尾巴管套件、15 cm18GPTC穿刺針，中心靜脈導(dǎo)管套件（擴(kuò)張器）。

（2）患者平躺，選取右側(cè)腋前線7～8肋間隙為穿刺點(diǎn)，以膽囊腔為穿刺目標(biāo)，經(jīng)皮經(jīng)肝避開(kāi)肝內(nèi)血管、膽管來(lái)確定穿刺路線（經(jīng)過(guò)肝組織徑線大于3 cm），利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉至肝包膜，尖刀切開(kāi)皮膚2 mm，左手持探頭實(shí)時(shí)監(jiān)控，右手持PTC針按設(shè)定路線在超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下緩慢進(jìn)針，經(jīng)皮經(jīng)肝臟組織直達(dá)膽囊壁前，適當(dāng)增加力度使穿刺針穿過(guò)增厚膽囊壁進(jìn)入膽囊腔內(nèi)，拔除針芯，注射器順利回抽出膽汁后置入金屬導(dǎo)絲，擴(kuò)張器撐開(kāi)皮膚、皮下組織，沿金屬導(dǎo)絲置入8.5F豬尾巴導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲，并使導(dǎo)管遠(yuǎn)端在膽囊腔里盤(pán)成環(huán)狀，注入造影劑明確導(dǎo)管在膽囊里面，并觀察造影劑有無(wú)進(jìn)入膽總管內(nèi)，最后固定導(dǎo)管并外接引流袋。

（3）術(shù)后保持引流管引流通暢，常規(guī)抗菌素抗感染治療，監(jiān)測(cè)患者癥狀、體溫及血象等情況，如患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)膽漏、引流未見(jiàn)出血等并發(fā)癥后帶管出院。

1.3 擇期LC

手術(shù)時(shí)機(jī)：術(shù)后每月復(fù)查腹部CT、彩超、白細(xì)胞等，CT或彩超檢查提示“膽囊大小恢復(fù)正常，膽囊壁腫脹消退，膽囊窩積液吸收（見(jiàn)圖2）”，患者一般情況良好，考慮行LC。

手術(shù)方案：手術(shù)一般采用三孔法，必要時(shí)四孔法或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，先游離膽囊三角，離斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈后剝離膽囊，如膽囊三角解剖不清、炎癥水腫，可逆行膽囊切除，最后離斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗菌生藥物抗感染治療，觀察引流管引流液，如引流量少，未見(jiàn)膽漏、出血等術(shù)后第2天拔除引流管后酌情出院。

圖1 穿刺前

2 結(jié)果

2.1 超聲引導(dǎo)下PTGBD

圖2 穿刺后

41例患者一次穿刺置管成功，其中31例穿刺引流出膿性膽汁，10例引出墨綠色膽汁，超聲造影下見(jiàn)24例膽囊管閉塞，肝內(nèi)外膽管無(wú)法顯影，其余造影可順利進(jìn)入膽總管內(nèi)。所有患者于穿刺后48 h內(nèi)腹痛癥狀和腹部體征明顯緩解，有發(fā)熱患者體溫降至正常。PTGBD術(shù)后2例出現(xiàn)膽道出血，經(jīng)保守治療后治愈，無(wú)膽漏、消化道穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)死亡病例。37例患者2～6 d帶管出院，4例患者7～13 d帶管出院，主要為合并膽道出血、肺部感染；

2.2 隨訪情況

38例患者出院帶管2～3周予以封閉PTGBD管直至拔管或手術(shù)，另外3例患者帶管期間出現(xiàn)急性腹痛發(fā)作，予以開(kāi)放PTGBD管、抗感染治療后腹痛可緩解，之后未再夾閉PTGBD管；患者帶管時(shí)間為2周～4月，其中3例患者帶管約2月后院外出現(xiàn)導(dǎo)管自行脫出，患者無(wú)膽囊炎發(fā)作且不同意手術(shù)而未進(jìn)一步治療；3例因心肺功能無(wú)法耐受手術(shù)、6例因患者不同意手術(shù)帶管1～4月后拔除引流管。未接受手術(shù)患者隨訪6～24月未見(jiàn)膽囊炎急性發(fā)作。29例順利接受LC，帶管期間無(wú)繼發(fā)膽總管結(jié)石病例。

2.3 手術(shù)治療情況

共29有例患者接受LC，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，距離PTGBD為2周～3月，平均手術(shù)時(shí)間74.9±67.3 min（30～240 min），術(shù)中出血約7.2±9.2 mL（5～50 mL），術(shù)后住院時(shí)間2.6±2.1天（2～9天），術(shù)后有1例出現(xiàn)腹腔出血，經(jīng)保守治療后治愈出院，無(wú)膽道出血、膽道損傷、膽漏等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

29例穿刺后行LC患者，穿刺前后膽囊壁厚度分別為5.28±1.22 mm、4.86±1.75 mm，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.246）。將膽囊壁與手術(shù)時(shí)間作相關(guān)分析，結(jié)果顯示，膽囊壁厚度與腹腔鏡手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.455（P=0.013）。

膽囊壁厚度（n=29）穿刺前/mm 5.28±1.22穿刺后/mm 4.86±1.75 t值1.185 P值0.246

3 討論

急性膽囊炎是臨床上常見(jiàn)的急腹癥之一，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為急性膽囊炎重要的治療方式。但是對(duì)于高齡、合并肝硬化、心肺功能不全等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、膽囊周圍炎癥明顯甚至膿腫形成的患者，一期行腹腔鏡膽囊切除風(fēng)險(xiǎn)較大，容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生［4，5］。急性期施行膽囊切除膽管損傷發(fā)生率高，可能由于急性炎癥期，膽囊三角解剖不清，并且在急性期術(shù)中更容易出血，無(wú)法分辨出膽囊管與肝、膽總管的關(guān)系，導(dǎo)致膽管損傷，同時(shí)手術(shù)后并發(fā)癥如肺炎、腹腔感染發(fā)生率高，對(duì)于高?；颊呷缣悄虿　⒉环€(wěn)定心肺疾病患者是不利因素［6，7］。

PTGBD可有效引流膽汁而降低膽囊內(nèi)壓力，阻止毒素吸收入血，有效緩解癥狀，從而避免膽囊穿孔、壞疽等并發(fā)癥發(fā)生。采用超聲引導(dǎo)下可有效避開(kāi)肝內(nèi)重要血管，安全可靠，甚至可床邊操作，同時(shí)穿刺管經(jīng)肝臟后再進(jìn)入膽囊，避免由于肝臟隨呼吸上下活動(dòng)而導(dǎo)致穿刺管滑脫，減少因膽囊游離面進(jìn)針造成膿液或膽汁滲漏入腹腔，安全可靠［8，9］。來(lái)自Mori等報(bào)道，對(duì)于具有高危因素的急性膽囊炎患者，PTGBD是首選的外科選擇進(jìn)入2018年?yáng)|京指南（TG8）［3］。

由于急性膽囊炎患者膽囊壁增厚，穿刺針穿過(guò)膽囊壁時(shí)需適當(dāng)增加力度使穿刺針順利進(jìn)入膽囊，但切忌暴力穿刺引起膽囊床損傷造成出血。在我們的實(shí)踐中中，所有患者經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺后，腹部體征及癥狀明顯緩解，發(fā)熱患者引流后2～3天體溫逐漸降至正常，血象也逐漸下降，37例（90.2%）患者于引流1周后帶管出院，無(wú)腹腔內(nèi)脫管、膽漏等發(fā)生。2例出現(xiàn)膽道出血可能由于穿刺時(shí)穿刺針通過(guò)膽囊壁過(guò)于暴力引起膽囊床挫裂傷可能，另外也可能與急性膽道感染引起粘膜壞死有關(guān)。

PTGBD后可有效控制膽囊炎癥，避免急診手術(shù)，但單純引流不能解決根本問(wèn)題，一旦拔管，往往在短期內(nèi)復(fù)發(fā)，PTGBD后適時(shí)LC治療是合理的、有價(jià)值的，但是PTGBD后何時(shí)行手術(shù)治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有報(bào)道認(rèn)為癥狀緩解24～72 h后即行LC為宜，他們認(rèn)為膽囊穿刺后較長(zhǎng)時(shí)問(wèn)帶管可致膽囊萎縮、周圍粘連致密和局部網(wǎng)膜包裹等，使得手術(shù)難度不減反增，甚至?xí)黾邮中g(shù)并發(fā)癥發(fā)生率［10］。

有學(xué)者建議膽囊穿刺引流后1～4周行超聲檢查，如結(jié)果提示膽囊炎癥消退，患者情況好轉(zhuǎn)可行LC，但需面臨較高的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)［11］。Kim研究顯示膽囊引流后后3周以上即可考慮行手術(shù)治療［12］。鄧海成通過(guò)對(duì)比急診LC、引流后1周行LC及1月后行LC三組患者資料，結(jié)果顯示引流后1月后行LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹為3.8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其余兩組，手術(shù)時(shí)間也明顯減少，因此他們認(rèn)為1月后再行LC較為理想［13］。邱明等對(duì)不同時(shí)間段擇期行LC的比較發(fā)現(xiàn)，引流后2～4個(gè)月、B超檢查提示膽囊壁厚＜0.42 cm再行LC，可降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量［14］。而我們的研究顯示，膽囊穿刺引流后膽囊壁對(duì)比無(wú)明顯好轉(zhuǎn)（P＞0.05），因此我們認(rèn)為不能單純依據(jù)膽囊壁厚度變化來(lái)決定手術(shù)時(shí)機(jī)，最好穿刺引流2月后復(fù)查，如無(wú)癥狀反復(fù)，CT提示膽囊恢復(fù)正常大小，肝臟周圍水腫帶消失，膽囊窩積液吸收，膽囊三角無(wú)明顯肉芽腫形成可考慮施行LC。當(dāng)然膽囊壁厚度不能忽視，其往往與手術(shù)時(shí)間息息相關(guān)我們研究，我們研究顯示膽囊壁厚度與腹腔鏡手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.455（P=0.013）。

綜上所述，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流可有效控制膽囊炎癥，緩解癥狀，為延期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)造條件，且安全性高，操作性強(qiáng)。

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