黃晨 徐煜宇 梁健 盛明 徐桂彬 李遜 *

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常見的疾病之一。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）目前是我國治療BPH的首選手術(shù)方法［1，2］，包括經(jīng)尿道單極前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道等離子雙極前列腺電切術(shù)等其他療法。但其術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥絕對不可忽視，特別是前列腺電切術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生，導致術(shù)后尿道狹窄需要多次手術(shù)治療，甚至終身攜帶膀胱造瘺管，給老年患者帶來了巨大的痛苦?；谝陨?，筆者將對前列腺電切術(shù)后尿道狹窄原因進行分析以及該并發(fā)癥最新治療進行綜述，為減少該類手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生提供理論支持。

1 TURP術(shù)后尿道狹窄原因分析

1.1 TURP術(shù)后尿道狹窄現(xiàn)狀

尿道狹窄是TURP術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，主要發(fā)生在術(shù)后拔出尿管后1個月至1年不等，臨床表現(xiàn)主要為尿線變細，排尿費力，尿潴留等，尿道狹窄好發(fā)于為尿道外口、尿道球部、尿道括約肌下方、膀胱頸口處。據(jù)文獻報道，TURP術(shù)后的尿道狹窄發(fā)生率為3.5%～23%［3-6］（見表1）。一直是困擾泌尿外科醫(yī)師的一個難題，而且也給患者造成極大的痛苦。易因尿潴留并發(fā)感染而致反復尿路感染、尿道瘺、前列腺炎、附睪炎、腎積水、腎功能減退等并發(fā)癥，是TURP術(shù)后再次住院治療的主要原因之一，而且在臨床上對該類并發(fā)癥尚未有確切的治療方法。因此，了解TURP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因，做好相應(yīng)的預(yù)防措施，能有效地減少尿道狹窄的發(fā)生。

表1 尿道狹窄一般情況

1.2 尿道狹窄主要原因

首先，TURP手術(shù)中使用的膀胱鏡鞘過粗。我國男性尿道較小，南方地區(qū)更是如此，據(jù)統(tǒng)計，我國正常男性尿道為管腔直徑約5～7 cm［7］。術(shù)中使用膀胱鏡鞘過大使前尿道黏膜受壓和缺血性損傷，尿道黏膜在組織修復時易形成纖維瘢痕導致狹窄。另外有文獻報道TURP術(shù)中膀胱鏡鞘損傷前尿道黏膜，導致尿液滲入深層的組織中，引起炎性反應(yīng)，最終形成瘢痕環(huán)狀狹窄［8］。因此，臨床上推薦使用F22～F24的電切鏡外鞘行TURP手術(shù)，減少術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生。金川等［9］對比F24管徑的電切鏡鞘與F26.5管徑的電切鏡鞘在連續(xù)灌流式下行TURP手術(shù)，前者術(shù)后遠期尿道狹窄發(fā)生率明顯低于后者（0.45%vs 9.09%）；GUNES等［4］發(fā)現(xiàn)電切鏡鞘管徑較小者，TURP術(shù)后癥狀改善更明顯，且尿道狹窄發(fā)生率更低。

其次，初學者對手術(shù)操作不熟悉，手術(shù)中反復推拉旋轉(zhuǎn)電切鏡外鞘，導致尿道黏膜損傷嚴重。對于初學者來講應(yīng)選用管徑更小的電切鏡鞘，同時注意涂抹液體石蠟潤滑。但有文獻報道，液體石蠟是導致?lián)p傷黏膜炎癥原因之一，且容易導電，燒傷黏膜。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)使用藥物能減少TURP術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生。劉大軍等［10］報道早期使用透明質(zhì)酸鈉尿道灌注對預(yù)防尿道狹窄有一定的作用，試驗組TURP術(shù)后尿道狹窄低于對照組（1.67%vs 4.40%），但需要更多高質(zhì)量的前瞻性隨機對照研究證明其療效，才能在臨床廣泛推廣。

再次，手術(shù)切除速率慢。簡而言之，手術(shù)時間越長，術(shù)中電切鏡鞘壓迫尿道黏膜時間越長，TURP術(shù)后尿道狹窄發(fā)生的概率越高［8］。TAN等［3］通過手術(shù)時間計算出手術(shù)切除率，同時利用多重線性回歸消除前列腺大小這一因素的影響，得出TURP術(shù)后尿道狹窄與手術(shù)切除速率慢密切相關(guān)。經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)中電流返流導致尿道球部的損傷，引起尿道狹窄，因此，手術(shù)時間越長，所導致的尿道狹窄機率越高。

最后，尿路感染。術(shù)前泌尿系感染者，應(yīng)積極控制感染。術(shù)后由于留置尿管也應(yīng)積極使用抗生素。尿路感染的發(fā)生與術(shù)中出現(xiàn)呈正相關(guān)［11］。尿路感染可使任何部位尿道發(fā)生狹窄。此外，術(shù)后尿管拔出過晚，使尿路系統(tǒng)發(fā)生感染，同時致黏膜缺血壞死，主要好發(fā)于尿道外口部位［12，13］。

1.3 其他原因

TURP術(shù)后部分腺體殘留，導致術(shù)后排尿不暢，但這種情況發(fā)生率較低。膀胱頸攣縮，膀胱頸部組織切除過深，尿道外括約肌損傷，最終形成了膀胱頸攣縮。國外有學者研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前患者血糖控制不佳，特別是糖化血紅蛋白大于6.5以上患者，術(shù)后尿道狹窄發(fā)生速度更快［14］。

2 TURP術(shù)后尿道狹窄治療

2.1 TURP術(shù)前相關(guān)準備

尿道狹窄目前沒有可靠的治療方法，術(shù)前手術(shù)的準備及設(shè)計顯得十分重要。第一、術(shù)前尿涂片陽性者應(yīng)經(jīng)驗性給予抗生素積極控制感染；糖尿病患者則將血糖調(diào)至理想水平，將TURP術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生控制到最低［14］。第二、手術(shù)前應(yīng)使用金屬探條間接測量患者的尿道大小，若發(fā)現(xiàn)有尿道狹窄者，應(yīng)用金屬探條擴張至F25左右。

2.2 尿道擴張術(shù)

尿道擴張術(shù)包括金屬探條尿道擴張與高壓球囊尿道擴張兩種。尿道狹窄發(fā)生早期或者尿道外口狹窄應(yīng)定期行金屬探條尿道擴張手術(shù)，該方法操作簡便，常規(guī)在2%利多卡因局部表面麻醉，一般擴張6～8次左右，具體的擴張次數(shù)應(yīng)根據(jù)擴張的效果而定。尿道擴張的目的是減緩遠期尿道狹窄，切勿過猛致使尿道黏膜再次嚴重損傷，形成新的瘢痕狹窄［15］。黎勇林等［16］報道定期尿道擴張手術(shù)對排尿癥狀有一定的改善，但對于尿道狹窄過長（＞2 cm）及多出狹窄等復雜性的尿路狹窄效果不佳，同時反復擴張后再發(fā)狹窄的患者不推薦行尿道擴張手術(shù)。此外，張煥明等［17］報道使用燒傷膏進行輔助尿道擴張最尿道狹窄的治療有一定的療效。對于輸尿管鏡下高壓球囊擴張尿道手術(shù)，利用高壓球囊擴開尿道下環(huán)，嚴重狹窄者可先行狹窄內(nèi)切開再聯(lián)合尿道球囊擴張手術(shù)。董馨等［18］認為高壓球囊擴張簡便有效，且能一次擴張到位。但此方法擴張程度難以把握，尿道擴裂外滲后，引起組織炎癥，易造成遠期狹窄。

2.3 腔內(nèi)尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)

臨床上鈥激光和冷刀尿道狹窄內(nèi)切開兩種方法應(yīng)用較廣泛。鈥激光尿道內(nèi)切開治療尿道狹窄效果較理想，主要優(yōu)點為切開精確、止血方便等，但容易復發(fā)，有報道其5年復發(fā)率可達93.75%［19］。而冷刀內(nèi)切開有損失小、出血少、恢復快等優(yōu)點。比較兩者的手術(shù)療效無明顯差異［20，21］，但兩者手術(shù)方式遠期效果均不佳。TORRES等［22］系統(tǒng)回顧激光尿道狹窄內(nèi)切開和冷刀尿道切開療效，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式術(shù)后3個月狹窄復發(fā)率相近，但激光尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)后6個月及12個月復發(fā)率低于冷刀切開，因此，雖然鈥激光尿道狹窄內(nèi)切開技術(shù)要求更高，但推薦其用于短期尿道狹窄的治療。此外，經(jīng)尿道等離子電切手術(shù)也用于治療尿道狹窄，但該手術(shù)未改變尿道黏膜纖維化狀態(tài)［23］，用于TURP療效不確切；宋小軍等［24］報道利用OTIS刀內(nèi)切開能有效的預(yù)防TURP術(shù)后前尿道的狹窄。腔內(nèi)切開時應(yīng)注意以下幾點：第一、手術(shù)適應(yīng)癥為對于狹窄段在2 cm以下及尿道擴張不理想者，應(yīng)選擇尿道內(nèi)切開手術(shù)［25］。第二、腔鏡內(nèi)切開時，采用的是腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，2%利多局麻下操作也可行并簡便［26］。狹窄切開時如同輸尿管狹窄手術(shù)一樣，需要在安全導絲或者輸尿管內(nèi)支架管引導下進行。若在尿道閉鎖情況下，應(yīng)在X線透視監(jiān)測下進行，對于膀胱造瘺者可順行打造影劑，了解狹窄切開效果［27］。

2.4 尿道成形術(shù)

尿道成形術(shù)一般用于TURP術(shù)后復雜性尿道狹窄的治療，復雜性尿道狹窄包括尿路多處狹窄、狹窄長度大于2 cm等。尿道替代物包括自體皮膚、口腔黏膜、膀胱黏膜、陰莖皮瓣、組織工程移植物，具體哪種術(shù)式更理想目前仍存在爭議（見表2）。但是尿道成形術(shù)較尿道狹窄腔內(nèi)擴張手術(shù)遠期手術(shù)的療效更佳，已有多篇文獻證實這一點?？谇火つつ虻鲤つこ尚涡g(shù)近幾年臨床應(yīng)用較多，主要因其取材方便且容易處理，同時口腔黏膜毛細血管豐富，存活力強，術(shù)后的成功率較高。CAKIROGLU等［28］報道口腔黏膜尿道成形術(shù)后1年后的成功率達67.7%；朱偉等［29］比較口腔黏膜與異體真皮脫細胞基質(zhì)補片治療復雜性前尿道狹窄，發(fā)現(xiàn)前者的癥狀改善明顯，術(shù)后再發(fā)狹窄的機率小。謝弘等利用陰莖皮瓣尿道成形術(shù)治療前尿道狹窄，因陰莖皮膚血運豐富，取材簡單等，是重建尿道的理想材料之一［30］，膀胱黏膜能耐受尿液的浸漬，皮膚不發(fā)生角化，膀胱黏膜再生能力強，切除的膀胱黏膜并不影響膀胱的容量，因此，膀胱黏膜可作為尿道黏膜的理想替代物［31］。郝川［32］采用游離膀胱黏膜腹側(cè)鑲嵌尿道成形術(shù)治療次全尿道狹窄患者11例，術(shù)后隨訪9～36個月，患者的尿路梗阻癥狀均得到明顯的改善。

表2 各類尿道黏膜替代物的比較

3 總結(jié)

TURP術(shù)后尿道狹窄是泌尿外科疾病的一個難點，其發(fā)病主要與膀胱鏡鞘過粗、手術(shù)操作暴力、手術(shù)切除速率慢、電流返流灼傷、尿路感染等因素有關(guān)，目前最佳治療方式仍有許多爭議，手術(shù)方式包括尿道擴張術(shù)（金屬探條尿道擴張術(shù)、高壓球囊尿道擴張術(shù)等）、腔內(nèi)尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)（鈥激光、冷刀尿道狹窄內(nèi)切開等）、尿道成形術(shù)（口腔黏膜、膀胱黏膜、陰莖皮瓣、組織工程移植物等）方法，外科醫(yī)生應(yīng)充分了解TURP術(shù)后尿道狹窄病因，有的放矢，最大程度預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生。

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