曹麗娟 王居易

北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院 北京 100035

王居易系首都國醫(yī)名師，北京市中醫(yī)藥傳承“雙百工程”指導(dǎo)教師，曾師從單玉堂、楊甲三、程莘農(nóng)、王樂亭、賀普仁等前輩。從事針灸臨床和教學五十余年，積累了豐富的經(jīng)驗，特別是在經(jīng)絡(luò)醫(yī)學理論及其臨床應(yīng)用方面頗有建樹。王師反復(fù)研讀《靈樞》《針灸甲乙經(jīng)》等經(jīng)典著作，總結(jié)提出了臨床操作性很強的經(jīng)絡(luò)診察法，建立了基于經(jīng)絡(luò)診察基礎(chǔ)上的針灸診療模式，無論是首次就診患者，還是復(fù)診的患者，均要對其進行仔細的經(jīng)絡(luò)診察，將經(jīng)絡(luò)診察的結(jié)果與中醫(yī)四診收集到的信息結(jié)合起來，指導(dǎo)臨床辨經(jīng)、選經(jīng)、取穴，有效提高了針灸臨床取穴的精準性與針對性，獲得了滿意的臨床療效。本人作為“雙百工程”的學員，有幸跟隨王師學習經(jīng)絡(luò)診察法及經(jīng)絡(luò)醫(yī)學理論，獲益匪淺，現(xiàn)就王居易經(jīng)絡(luò)診察法在針灸辨證取穴中的應(yīng)用舉例論述如下。

1 蕁麻疹案

林某，女，77歲。主訴：周身起疹2周，下唇突發(fā)腫脹半小時?；颊?周前吃牛肉后出現(xiàn)周身散在皮疹，以軀干及四肢為主，為丘疹，伴瘙癢，呈風團樣，無脫屑，就診半小時前突然出現(xiàn)下唇腫脹、發(fā)硬，無喘憋，口中和，無腹脹。既往史：腦梗死、冠心病、慢性萎縮性胃炎伴糜爛、高血壓病、高脂血癥、低蛋白血癥等。體格檢查：軀干及四肢可見散在淡紅色風團樣丘疹，皮疹大小不等，無脫屑，下唇腫脹明顯。舌黯、苔薄白，脈浮弦。經(jīng)絡(luò)診察：雙手太陰肺經(jīng)孔最穴下至尺澤穴段滯澀感，足太陰脾經(jīng)太白穴至陰陵泉穴可觸及結(jié)絡(luò)、結(jié)節(jié)及不同程度的壓痛，手陽明大腸經(jīng)曲池穴壓痛明顯，足陽明胃經(jīng)足三里穴壓痛，足厥陰肝經(jīng)太沖穴處可及結(jié)塊，足少陰腎經(jīng)可及滯澀感。辨經(jīng)：按照王師的癥候結(jié)構(gòu)理論[1]，患者的病變經(jīng)絡(luò)可以與患者的癥狀找到相對應(yīng)的關(guān)系。結(jié)合本例患者，患者所苦下唇腫脹，起病時間短，屬風性特點，周身皮疹，病在皮毛，與肺相關(guān)，唇為脾胃經(jīng)所司，考慮手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)為本次發(fā)病的病變經(jīng)脈，而足陽明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)的異常考慮可能與患者既往慢性胃炎、冠心病等既往病史有關(guān)。選經(jīng)：太陰經(jīng)、陽明經(jīng)、厥陰經(jīng)。取穴：雙孔最、地機、合谷、太沖。留針半小時后下唇腫脹明顯減輕，周身瘙癢感逐漸消失。

按：關(guān)于蕁麻疹的病因病機，《素問·四時刺逆從論》云“少陰有余,病皮痹隱軫”；《諸病源候論·小兒雜病諸候五·風瘙隱胗候》言“風入腠理,與血氣相搏,結(jié)聚起,相連成隱胗”；《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·發(fā)無定處·赤白游風》亦曰：“由脾肺燥熱,而兼表虛腠理不密,風邪襲入,怫郁日久,與熱相搏,則化熱益盛而成?！本C上，本病的發(fā)生可能與少陰君火有關(guān)，風邪亦為致病因素，也有可能由肺脾失調(diào)，或脾氣不足，表虛不固，風邪襲入，發(fā)為本病。結(jié)合本例患者的經(jīng)絡(luò)診察結(jié)果并聯(lián)系患者的癥狀，考慮肺脾失調(diào)、風邪擾動是其病機關(guān)鍵，太陰經(jīng)、陽明經(jīng)、厥陰經(jīng)為病變經(jīng)脈，郄穴是氣血深藏聚的地方，常用于治療急癥，并且有清血分之熱的作用，孔最為肺經(jīng)的郄穴，正可清皮膚血分之熱，配合地機，同名經(jīng)取穴。王居易老師認為，同名經(jīng)取穴起到增效的作用，合谷、太沖開四關(guān)，息內(nèi)風，諸穴合用，直指病機關(guān)鍵，效如桴鼓。由此可見，經(jīng)絡(luò)診察為臨床病機分析、選經(jīng)配穴均提供了客觀的依據(jù)。

2 中風后肩手綜合征案

趙某，男，61歲。主訴：左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛2周。患者腦出血5個月（右側(cè)丘腦），左側(cè)肢體活動不利，2周前出現(xiàn)左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，被動抬舉時疼痛明顯，局部無紅腫，就診時診見左側(cè)肢體活動不利，左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，主、被動活動受限，二便尚可，納眠可。既往史：高血壓病。經(jīng)絡(luò)診察：手陽明大腸經(jīng)手三里穴至曲池穴段壓痛明顯，肩髃穴壓痛明顯，手少陽三焦經(jīng)外關(guān)穴附近碎絡(luò)，手太陽小腸經(jīng)天宗穴、秉風穴、肩外俞穴等滯澀感，肩關(guān)節(jié)周圍滯澀感。辨經(jīng)：經(jīng)絡(luò)診察表現(xiàn)為手三陽經(jīng)均有異常，而陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，且手陽明經(jīng)的異常最為患者所苦，故考慮手陽明經(jīng)為病變核心經(jīng)脈。選經(jīng)：陽明經(jīng)。取穴：手陽明大腸經(jīng)肩髃穴附近尋找阿是穴部位，以套針針刺并行手法，留針24小時，在手三里處以毫針針刺得氣，留針20分鐘，針后患者左上肢即刻可前屈舉臂過頭，疼痛消失70%。

按：關(guān)于中風后肩手綜合征，在《靈樞·熱病》中有類似本病論述“偏枯，身偏不用而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間，巨針取之，益其不足，損其有余，乃可復(fù)也”，指出了本病的病位在分腠之間，而非皮、非脈、非肉、非筋、非骨，治療原則是尋找到病變經(jīng)脈，“益其不足，損其有余”。結(jié)合本例患者，以患肢肩關(guān)節(jié)疼痛為主癥，從經(jīng)絡(luò)診察上看，發(fā)現(xiàn)手三陽經(jīng)均有異常，故考慮本患者的病變部位在手三陽經(jīng)的分腠之間，患者雖然表現(xiàn)為三陽經(jīng)脈異常，而陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，為氣血旺盛之經(jīng)，所以治療經(jīng)脈選擇調(diào)整陽明經(jīng)，針具選用套針，套針的直徑較普通毫針粗數(shù)倍，以套針作用在陽明經(jīng)分腠之間的縫隙中，疏通經(jīng)絡(luò)，直指痛處，配合本經(jīng)手三里建運陽明經(jīng)之氣，益其不足，以鼓動氣血運行。從本例患者的治療，深感經(jīng)絡(luò)診察能夠幫助我們更準確地應(yīng)用中醫(yī)經(jīng)典指導(dǎo)臨床。

3 中風伴肢體沉重案

呂某，男，76歲。主訴：左側(cè)肢體活動不利、沉重3天?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動力弱，伴雙下肢沉重，酸痛難忍，以下肢為著。頭部昏沉，言語不清，無頭暈、頭痛等伴隨癥狀，就診時診見左側(cè)肢體無力，雙下肢沉重伴酸痛感并影響睡眠，頭部昏沉不適，大便干，小便正常，納可。舌淡黯、苔薄白膩，脈沉。既往史：2型糖尿病，冠心病，高脂血癥等。平素嗜食肥甘厚味。經(jīng)絡(luò)診察：雙足太陰脾經(jīng)三陰交穴至陰陵泉穴段壓痛，結(jié)節(jié)，碎絡(luò)；雙手太陰肺經(jīng)尺澤穴附近壓痛；雙足陽明胃經(jīng)下巨虛穴至足三里穴壓痛；左手陽明大腸經(jīng)手三里穴至曲池穴可及碎絡(luò)；雙足厥陰肝經(jīng)太沖穴至蠡溝穴處可及碎絡(luò)伴酸痛；雙足少陽膽經(jīng)足臨泣穴至陽陵泉穴可及結(jié)絡(luò)；雙手少陽三焦經(jīng)外關(guān)穴壓痛。辨經(jīng)：患者以中風伴肢體沉重為主要所苦，結(jié)合舌脈，考慮病機為濕邪阻滯，太陰經(jīng)主要承接在外之濕及運化在內(nèi)之濕，陽明經(jīng)與太陰經(jīng)為表里經(jīng)脈，也有燥濕的作用，經(jīng)絡(luò)診察發(fā)現(xiàn)太陰經(jīng)、陽明經(jīng)異常，與患者所苦能夠?qū)由?，與本次疾病主要相關(guān)，足厥陰肝經(jīng)、手足少陽經(jīng)異常考慮與患者既往疾病史及情緒有關(guān)。選經(jīng)：太陰經(jīng)、陽明經(jīng)。取穴：尺澤、陰陵泉、足三里、太沖、手三里?；颊哚槾讨委?周后，肢體沉重、頭部昏沉不適等癥狀明顯減輕。

按：患者的經(jīng)絡(luò)診察結(jié)果提示太陰經(jīng)、陽明經(jīng)、厥陰經(jīng)、少陽經(jīng)異常，根據(jù)王師癥候結(jié)構(gòu)理論，結(jié)合患者主要的癥狀，考慮其病變經(jīng)脈在太陰經(jīng)、陽明經(jīng)，故治療上以調(diào)整這兩條經(jīng)脈為主入手。王師總結(jié)太陰經(jīng)、陽明經(jīng)在體內(nèi)水濕代謝過程中起著非常重要的作用，太陰經(jīng)主運化在里之濕，取尺澤-陰陵泉對穴化濕，陽明經(jīng)承接化解燥氣，于內(nèi)亦起到調(diào)節(jié)水濕的作用，取手三里、足三里健脾化濕。王師認為表里經(jīng)配穴互相起到協(xié)同作用，配合太沖疏達木氣，防止木克脾土，從而起到健脾利濕的作用。

4 總結(jié)

首先，在針灸辨證中經(jīng)絡(luò)診察法是醫(yī)生了解經(jīng)絡(luò)狀態(tài)的重要方法?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》篇中記載“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實虛，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動者，乃后取而下之”。王師根據(jù)臨床實踐，總結(jié)了臨床可操作性很強的經(jīng)絡(luò)診察方法，即審、切、循、捫、按五種方法[2]。醫(yī)者可以用自己的指下感覺感知患者的經(jīng)絡(luò)異常，如虛證往往有松軟、塌陷感，經(jīng)絡(luò)不通可能出現(xiàn)滯澀感、結(jié)塊、結(jié)絡(luò)、碎絡(luò)等異常變化。經(jīng)絡(luò)診察是辨經(jīng)、選經(jīng)、取穴的基礎(chǔ)，在臨床實踐中，有的經(jīng)絡(luò)異常與本次疾病直接相關(guān)，有的經(jīng)絡(luò)異常則與既往疾病有關(guān)，需要仔細辨別。其次，經(jīng)絡(luò)診察為醫(yī)生確定病機提供客觀依據(jù)。針灸臨床更為強調(diào)經(jīng)絡(luò)的變動及經(jīng)絡(luò)病機，這就要求針灸醫(yī)師全面對患者的每條經(jīng)絡(luò)進行詳細的經(jīng)絡(luò)診察，從而更精準的辨證辨經(jīng)，找到需要調(diào)整的異常經(jīng)絡(luò)，盛則瀉之，虛則補之，提高臨床療效。第三，經(jīng)絡(luò)診察可以幫助臨床醫(yī)生理解應(yīng)用針灸文獻的內(nèi)涵。如經(jīng)絡(luò)診察可以幫助針灸醫(yī)生有的放矢地應(yīng)用文獻記載的經(jīng)驗穴、特效穴等，提高療效。因此，經(jīng)絡(luò)診察法值得針灸臨床工作者借鑒運用。