李 冰郭 勇

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053 2 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

肺癌目前仍是發(fā)生率和死亡率均居于首位，嚴(yán)重威脅人類生命健康的惡性腫瘤。郭勇主任中醫(yī)師為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科工作逾三十載，擅長于常見腫瘤的綜合治療方案制定。郭勇老師提出中醫(yī)腫瘤“四階段、一盲區(qū)、二弱點”概念[1]，中西并用，對腫瘤治療規(guī)律、時機有獨到見解，運用中藥辨證肺癌臨床療效肯定，擅于運用經(jīng)方。筆者有幸隨診學(xué)習(xí)，略有心得，今淺談其治療肺癌經(jīng)驗如下。

1 基本病機

古代中醫(yī)文獻沒有肺癌病名，肺癌可歸屬為中醫(yī)息賁、咯血、咳嗽、肺積、肺巖、肺脹、虛勞等范疇。如《素問·咳論》曰：“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血……而面浮腫氣逆。”《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“肺脈……微急，為肺寒熱，怠惰，咳唾血，引腰背胸。”《素問·玉機真藏論》所述“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項，身熱，脫肉囷破，真臟見，十月之內(nèi)死”。此描述極其類似肺癌晚期咳嗽、胸痛、發(fā)熱諸癥及惡病質(zhì)狀態(tài)。

郭老師認為，肺癌發(fā)生的本質(zhì)是由于肺氣不足。其病因多歸屬于先天稟賦不足，或因六淫、飲食、邪毒，導(dǎo)致肺失宣降，氣機不利，血行瘀滯，痰濁內(nèi)生，毒邪結(jié)聚而成。正如《素問·五臟生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺?！狈螢閶膳K，主氣，司呼吸，肺不僅主呼吸之氣也主一身之氣。肺主一身之氣，主要體現(xiàn)在肺主持、調(diào)節(jié)全身之氣的作用上。一方面肺吸入自然界之清氣與脾胃運化之水谷精氣結(jié)合形成宗氣，宗氣生于肺內(nèi)，積存于胸中，上走息道，出喉嚨。下貫心脈，助血行。另一方面，肺的呼吸運動調(diào)節(jié)著全身之氣的升降出入運動。若肺氣不足則肺呼吸運動受限，宗氣生成乏源，肺之宣發(fā)肅降失司，不能推動全身氣機運動，氣機升降失調(diào)。“氣行則血行，氣滯則血瘀”，氣機不暢，則血行瘀滯?！捌樯抵?，肺為儲痰之器”，肺失宣降，則痰濁內(nèi)蘊，加之邪毒侵襲，內(nèi)外結(jié)聚而發(fā)為肺癌。正如《醫(yī)宗必讀》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！薄吨T病源候論》云：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風(fēng)邪，搏于臟腑之氣所為也?！狈伟┖笃趥胺侮帲陂g可夾熱、夾痰、夾瘀，可見陰虛內(nèi)熱、痰濕內(nèi)阻、瘀血內(nèi)結(jié)等。

同時，郭師認為脾胃氣機失調(diào)是肺癌發(fā)展的關(guān)鍵。脾屬土，位于中焦，為氣機升降的樞紐，脾胃健運，則臟腑氣機升降得以調(diào)和，如李東垣《脾胃論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也”“脾胃弱則百病即生，脾胃足則外邪皆息”。脾胃為氣血化生之源：脾主運化水谷精微，后天化源不竭則營血充沛，四肢百骸、五臟六腑皆得其養(yǎng)。若肺積日久，肺氣宣降失司，導(dǎo)致脾胃氣機失調(diào)，脾胃虛弱，氣血化生受礙，水谷精微吸收減少，津液敷布無權(quán)，則可引起氣血兩虧，進一步影響肺癌惡化，加重肺氣不足，形成惡性循環(huán)。古今醫(yī)家論述、臨床實踐及文獻報道均表明，脾胃虛弱與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸有著密切的聯(lián)系。肺與脾在氣的生成方面有著密切的關(guān)系，肺吸入自然界之清氣與脾化生的水谷精氣結(jié)合而成宗氣，宗氣與元氣相合而形成一身之氣。脾化生的水谷精氣，有賴于肺的宣降運動得以輸布全身；而肺維持其生理活動所需的水谷精氣又依賴于脾的運化作用以生成，所以說“脾為生氣之源，肺為主氣之樞”。

2 中醫(yī)腫瘤“四階段”論

郭老師認為，目前腫瘤的主要治療手段仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，中醫(yī)藥可積極參與配合治療，豐富腫瘤內(nèi)科治療手段，但切不可喧賓奪主。郭老師在長期臨床實踐中注意到[1]，腫瘤從發(fā)生、發(fā)展、演變直至歸宿是一個不同質(zhì)的過程，存在著圍手術(shù)期、輔助治療期、隨訪期、姑息治療期四個不同的階段，由此提出中醫(yī)腫瘤“四階段論”概念。在圍手術(shù)期以氣滯氣虛為主，輔助治療期，化療期間以脾虛證多見[2]，放療期熱毒易引起陰虛內(nèi)熱，隨訪期較常見的證型是氣虛痰阻和陰虛內(nèi)熱。姑息治療期較為復(fù)雜總體以氣滯血瘀、肝腎陰虧多見。各階段中醫(yī)證型差異明顯，中醫(yī)藥在不同階段發(fā)揮的作用亦不同。

3 四診合參

郭老師一直強調(diào)四診在肺癌診治過程中的重要性。問診為獲取病人臨床資料的重要手段，以了解病人的所處階段、治療經(jīng)過，這是處方用藥的重要依據(jù)。同時，舌診也極為重要。郭老師認為，舌象特別是清晨醒來未經(jīng)處理的舌象，能客觀真實的反映臟腑氣血陰陽的盛衰變化。心開竅于舌，所謂“舌為心之苗”，心臟的生理病理變化可通過舌的色澤形態(tài)表現(xiàn)在外；與此同時察舌苔能夠了解患者胃氣是否充沛；舌與其他臟腑皆有密切的聯(lián)系，如“脾脈連舌本，腎脈夾舌本，肝脈繞舌本”。

4 辨治之法

郭師結(jié)合肺癌的基本病機，認為健脾理氣應(yīng)貫穿其治療全過程，以健脾理氣、化濕和胃、補益肺氣為辨治主法，抗癌解毒為辨病之法，養(yǎng)陰清熱、活血化瘀、化痰散結(jié)為兼夾證治法，尤注重調(diào)理患者體質(zhì)，通過改善體質(zhì)，阻斷疾病的發(fā)展，延緩其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

4.1 辨治主法：①健脾理氣法：脾以升為健，脾氣升發(fā)，則元氣充沛，人體始有生生之機，故郭師對于肺癌患者脾胃虛弱的體質(zhì)狀態(tài)，以黨參、陳皮、半夏健脾理氣，合以白術(shù)、茯苓健脾氣、化濕濁。②化濕和胃法：胃以降為和，以通為順，正如《景岳全書》云“凡欲察病者，必先察胃氣；凡欲治病者，必須常顧胃氣。胃氣無損，諸疴無慮”。郭師臨床著重強調(diào)顧護胃氣的重要性。常以廣木香、陽春砂粉、白豆蔻仁化濕和胃，行氣寬中，合以炒薏苡仁、炒稻芽、炒麥芽消食和胃，若兼有糖尿病史者則以六神曲、雞內(nèi)金健脾消食。③補益肺氣法：蓋“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，故郭師對于肺癌患者久咳傷肺，陰虛肺熱或氣陰兩虛的體質(zhì)狀態(tài)，常以太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，生津止渴，斂肺止咳，從而使氣陰兩復(fù)，正氣充沛，則諸癥可除。

4.2 辨病治法：抗癌解毒法：郭師認為抗癌解毒法應(yīng)主要運用于肺癌隨訪觀察期及姑息治療期，此兩期現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手術(shù)、放化療治療手段已經(jīng)結(jié)束，腫瘤的復(fù)發(fā)率高，應(yīng)在扶正的同時兼以祛邪，以降低腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移風(fēng)險，延長無瘤生存期。故郭師對于此期肺熱壅盛的體質(zhì)狀態(tài)，常以魚腥草、鴨跖草、金蕎麥抗癌解毒，清解痰熱，排膿祛瘀，或合以貓爪草、貓人參加強抗癌解毒之功效。4.3 兼證治法：①養(yǎng)陰清熱法：肺癌后期由于放療熱邪或久病體虛，出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱偏盛之象，郭師常以青蒿、荷葉、淡竹葉既清肝膽郁熱又泄肺中浮火，清熱而不傷陰，合以生玉竹、干蘆根滋陰清熱，益胃生津。②活血化瘀法：活血化瘀為治療癥瘕積聚之傳統(tǒng)治法，針對肺癌夾瘀之癥，郭師常以丹皮、赤芍涼血活血，散瘀止痛，合以郁金、八月札行氣活血疏肝，使氣行推動血行，則血瘀自除。③化痰散結(jié)法：肺癌為有形之腫，多為痰毒結(jié)聚，郭師常以陳皮、半夏、夏枯草化痰散結(jié)，合以山慈菇清熱解毒，消癰散結(jié)。

4.4 靈活加減：郭師擅于根據(jù)年齡、體質(zhì)、性格、伴隨癥狀而加減變化用藥，調(diào)整體質(zhì)平衡，使其恢復(fù)陰平陽秘，增強自身的免疫力，控制疾病的轉(zhuǎn)歸。他認為，對于年邁之人酌加補腎之品，年輕、體質(zhì)壯實之人可加大攻伐之品的用量；急躁者酌加白芍、玄參、麥冬、川楝子養(yǎng)陰柔肝；平時抑郁不舒者，可酌加郁金、八月札、佛手、綠萼梅之類疏肝理氣；失眠者酌加合歡皮、酸棗仁、夜交藤以安神。

5 驗案舉隅

俞某某，男，64歲。2016年8月初診。主因“肺癌術(shù)后放化療后，頭暈乏力1月余”就診。病史：患者2015年6月因痰中帶血檢查發(fā)現(xiàn)右肺占位，遂于當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院行解剖性肺葉切除+肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)，病檢：右下肺低分化腺癌，腫塊大小2.9cm×1.9cm×1.5cm，脈管侵犯，3/37淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（7組、11組、14組），術(shù)后恢復(fù)良好1月后行GP方案化療4周期，評估PR，放療30F，放療后出現(xiàn)放射性肺炎，對癥治療后好轉(zhuǎn)，評估CR。診見：面色萎黃，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，肢體困重，納差，喜臥，大便尚可，小便正常，舌淡胖、苔白黃膩，脈滑。查白細胞3.9×109/L，血紅蛋白95g/L，余無異常。處方：炒黨參、茯苓、八月札、炒薏苡仁各15g，炒白術(shù)、麩山藥、炒扁豆各12g，陳皮、郁金、姜半夏、青蒿、神曲各9g，荷葉、淡竹葉各6g。14劑。2周后復(fù)診，自訴體力好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)明顯氣短乏力，食納復(fù)蘇，諸癥減輕，首方加雞血藤12g，生曬參6g。14劑。諸癥好轉(zhuǎn)，基本正常。隨訪16個月病情穩(wěn)定。

按：郭師認為，該患者為肺癌術(shù)后，肺氣虧虛，加之化放療毒邪損傷機體，易致脾氣虧虛，故見神疲乏力，脾為氣血生化之源故見面色萎黃、頭暈，脾虛無力運化，氣機失調(diào)，則水液聚于中焦，見舌體胖大，辨為肺氣不足，脾虛濕盛證。治療以健脾理氣，化濕和胃。方用四君子湯健脾益氣，陳皮、半夏健脾燥濕，青蒿、荷葉、淡竹葉利濕，炒薏苡仁、神曲護胃。復(fù)診再加雞血藤以助生血行血，生曬參增強補氣之功，全方應(yīng)用溫而不燥，補而不峻，使得脾虛得健、氣行得暢，氣足脾運則飲食倍進，余臟受蔭，色澤身強，終收全效之功。