石玉丹 陳 辰 牟重臨（指導）

浙江省臺州市第一人民醫(yī)院 浙江 臺州 318020

發(fā)熱是以體溫升高為主要臨床表現(xiàn)的病證。在臨床上，可以獨立成病，也可以見于多種疾病中。有時西醫(yī)經(jīng)多種方法治療，雖暫時熱退，但繼則復起，中醫(yī)對此類病證有頗俱特色的認識。牟重臨老師出身中醫(yī)世家，是全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，辨證獨到，醫(yī)術精深，學驗俱豐，擅治頑疾沉疴。筆者有幸侍診左右，親見牟老效驗無數(shù)，僅擷取數(shù)例發(fā)熱醫(yī)案淺析如下。

1 濕溫發(fā)熱

謝某某，男，57歲。2017年8月11日就診。發(fā)熱3天，抗感染治療后熱不退。刻診：體溫38.3℃，納差，進食泛惡，口黏糊，大便次數(shù)多而量少，夜寐差。舌淡、苔白膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)：白細胞：5.7×109/L,淋巴細胞百分率：11.1%，中性粒細胞百分率：82.9%，紅細胞：3.84×109/L,血紅蛋白：115g/L，CRP：117.5mg/L。中醫(yī)診斷：發(fā)熱，辨證為濕溫發(fā)熱。治擬化濕清熱。方用三仁湯加減：藿香、川樸、蘇葉、杏仁各10g，茯苓、白英各20g，半夏12g，豆蔻5g，米仁30g，滑石15g，炙甘草4g，扁豆衣、化橘紅各8g。5劑熱退。

按：患者處沿海濕熱之地，發(fā)病正值夏季，暑熱夾濕，阻滯中焦，故見納差，進食泛惡，口黏糊，大便頻少。濕為陰邪，郁閉肌表，與正相爭，故身熱不退。因濕性氤氳黏膩，“非若寒邪之一汗即解，溫涼之一涼則退”，故西醫(yī)雖以抗感染治療，然濕郁不宣，熱難速退。正如吳瑭在《溫病條辨》中所說：“惟以三仁湯清開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化濕亦化也?！蹦怖险J為，濕溫發(fā)熱的治療重點不在清熱，而在化濕，濕去則氣機宣暢，郁熱自除，故加藿香、蘇葉、半夏、茯苓、化橘紅、扁豆衣等助解表化濕。全方切中病機，5劑則諸癥自除。

2 三陽并病發(fā)熱

杜某某，男，22歲。2015年11月12日就診。因“高處墜落致肢體活動障礙5月余”于11月5日入住我院康復科，11月7日出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)、少尿，最高體溫：39.8℃，血常規(guī)：白細胞：18.9×109/L，中性粒細胞：85.2%，尿常規(guī)：白細胞3+。先后予左氧氟沙星針、哌拉西林他唑巴坦針抗感染，體溫不降反升，寒戰(zhàn)明顯，伴見意識模糊，血壓降低，復查血常規(guī)：白細胞：28.1×109/L，中性粒細胞：85.7%，尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)+藥敏試驗均提示：肺炎克雷伯菌，多重耐藥（院內(nèi)所有抗生素均耐藥），考慮敗血癥，根據(jù)藥敏結(jié)果，家屬院外購入替加環(huán)素抗感染，使用2天，熱象不減，病情亦無好轉(zhuǎn)趨勢，因病家經(jīng)濟原因，放棄院外購藥治療。請臨床藥師會診，根據(jù)藥敏MIC值，予比阿培南+磷霉素治療，發(fā)熱仍不退，告病危?？淘\：發(fā)熱夜甚，體溫39.1℃，伴寒戰(zhàn)，精神疲軟，頸項強痛，口苦納差，大便數(shù)日未解，舌淡、苔薄白，脈細數(shù)。診斷：發(fā)熱，辨證：正邪抗爭，三陽并病。予小柴胡湯加減：柴胡、茯苓各20g，黃芩25g，半夏15g，生曬參6g，葛根30g，炙甘草8g，生姜5片，紅棗5枚。3劑。11月14日復診：熱勢已衰，最高體溫38.1℃，多汗，納較前增進，大便已解，質(zhì)硬，舌淡、苔薄，脈細數(shù)。繼上方加白芍15g，桂枝8g，蛇舌草30g。3劑。11月17日三診：熱除，多汗，乏力，偶有干咳，舌淡苔薄，脈細尺弱。予生脈散合桂枝湯加減：生曬參8g，麥冬、黃芩各15g，五味子、生地、熟地各10g，炒白芍、桂枝各12g，黃芪、山茱萸、茯苓各20g，炙甘草6g，生姜5片，紅棗5枚。3劑。諸癥改善，漸復正常。

按：患者高位截癱突發(fā)高熱，伴寒戰(zhàn)、頸項強痛，為太陽表證未解；口苦納差，是邪犯少陽；又有陽明里熱之大便不解。三陽并病，只能取少陽治之，故投以大劑小柴胡湯加葛根，初診即應。二診熱衰，然多汗，遵仲景：“發(fā)汗多，亡陽譫語，不可下，與柴胡桂枝湯，和其榮衛(wèi)，以通津液，后自愈?！比\時，患者邪熱已退，但因久病臥床，素體衰弱，此番高熱，更是大耗氣陰，傷及腎元，故予生脈飲合桂枝湯加益氣補腎藥以復其正。牟老在病患西醫(yī)無藥可施，病危之際，抓住疾病主要矛盾，辨證治之，故數(shù)劑而效若桴鼓。

3 氣虛發(fā)熱

患者翁某某，女，46歲。2017年8月11日就診。持續(xù)低熱20余天，體溫在37.6～37.9℃之間，經(jīng)外院住院治療10天后無改善。刻診：體溫37.8℃，乏力，胸悶，口干，胃脘脹，納差，大便干結(jié)，舌淡、苔白膩，脈沉數(shù)。血常規(guī)：白細胞：8.7×109/L，中性粒細胞百分比：85.6%，淋巴細胞百分比：8.9%，CRP：104.1mg/L，血紅蛋白：104g/L，紅細胞3.4×1012/L。血生化未見異常。中醫(yī)診斷：發(fā)熱，辨證為氣虛發(fā)熱，治以益氣健脾，甘溫除熱。方用補中益氣湯加減：升麻、柴胡、瓜蔞皮、瓜蔞仁、桔梗各8g，生白術、黨參各20g，枳殼12g，黃芪30g，化橘紅3g，炙甘草5g，萊菔子15g。7劑熱退。

按：患者雖有發(fā)熱，但熱勢低，外感癥狀不明顯，反以氣虛癥狀為主。脾胃虛弱，中氣不足，故乏力，胸悶；脾失健運，則胃脘脹，納差。升舉無力而下陷，致下焦閉塞，郁久化熱。《內(nèi)外傷辨惑論》言：“是熱也，非傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間脾胃下流之濕氣悶塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸燥熱?！敝委熒?，《醫(yī)學入門.發(fā)熱》有云：“內(nèi)傷勞役發(fā)熱，脈虛而弱，倦怠無力，不惡寒，乃胃中真陽下陷，內(nèi)生虛熱，宜補中益氣湯?！狈街幸渣S芪、黨參、白術、炙甘草補脾胃中氣，合升麻、柴胡、桔梗之升發(fā)清氣，使下陷陰分之脾胃元氣上騰回復中焦[1]。枳殼、瓜蔞皮行氣散滯，萊菔子、瓜蔞仁潤燥通便，助恢復氣機之升降。藥證相合，故數(shù)劑起效。

4 陽虛發(fā)熱

繆某某，男，73歲。2017年8月9日就診。洗澡后發(fā)熱1天?？淘\：體溫：39.8℃，畏寒欲覆被，微微汗出，流清涕，少許干咳，大便干結(jié)。舌淡、苔薄，脈沉數(shù)。中醫(yī)診斷：發(fā)熱，辨證為太少兩感發(fā)熱，治擬辛溫發(fā)散。方用桂枝湯合麻黃附子細辛湯加減：細辛3g，赤芍、附子、桂枝各8g，炙甘草3g，杏仁、白英各10g，川樸6g，生姜5片，紅棗5顆。3劑后痊愈。

按：柯韻伯《傷寒來蘇集·合并啟微》云：“夫陰陽互根，氣隨分而神自合，三陽之里，便是三陰，三陰之表，即是三陽。如太陽病而脈反沉，便合少陰；少陰病反發(fā)熱，便合太陽?！被颊吣昀象w衰，雖值盛夏，然不耐溫度變化，感寒后太陽在表風寒之邪未解，但因少陰里陽已虛，風寒之邪亦直中少陰。雖高熱，而畏寒欲覆被，誠如《傷寒論》言：“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也。”治療以桂枝湯合麻黃附子細辛湯加減，患者素體陽虛，已有微汗，為防止重發(fā)汗而陰陽俱虛故去麻黃。方中桂枝湯加厚樸、杏仁解太陽之表，附子補命門之真陽，溫少陰之里，并以專走少陰之細辛助其辛溫發(fā)散。少佐苦寒之白英，防止陽熱之藥損傷陰液，亦從陰引陽，使陽藥易達病所。組方慎密，一劑知，二劑漸趨正常，而三劑已。

5 體會

發(fā)熱根據(jù)發(fā)病原因可分為外感發(fā)熱和內(nèi)傷發(fā)熱，歷代醫(yī)家對發(fā)熱的病因、鑒別及證治各有發(fā)揮。牟老認為，發(fā)熱一癥并不能單從體溫高低、病程長短而分外感、內(nèi)傷，高熱的病例雖以外感實證居多，然內(nèi)傷虛證亦不乏常見，且因體質(zhì)差異及兼夾不同，臨床上內(nèi)傷發(fā)熱亦有高熱驟發(fā)。在治療上，用中醫(yī)方法退熱，應謹守病機，不能單純“熱者寒之”，不可為西醫(yī)理論觀念所左右。治療外感發(fā)熱應迅猛，正所謂“治外感如將”，選藥須精、劑量宜重，一舉中鵠，尤其是急性傳染病，常須大劑進剿。治療內(nèi)傷發(fā)熱，須細辨病機，重視兼夾癥候的處理，兼夾邪氣不除，易助長熱勢燔灼，并認為內(nèi)傷發(fā)熱的兼夾證常與脾胃功能失調(diào)相關，辨治時應重視飲食、大便以及舌診、腹診，脾胃功能健全，則邪氣無從內(nèi)戀，有裨于退熱。