楊 磊

浙江省建德市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 建德 311612

濕瘡是一種纏綿難愈，瘙癢較為明顯的皮膚病。癥狀特點是皮損對稱分布，多形損害，劇烈瘙癢，有滲出傾向，反復(fù)發(fā)作，易成慢性等。相當(dāng)于西醫(yī)的濕疹。其主要病因病機是稟賦不耐，飲食失節(jié)，或過食辛辣刺激葷腥動風(fēng)之物，脾胃受損，失其健運，濕熱內(nèi)生，又兼外受風(fēng)邪，內(nèi)外兩邪相搏，風(fēng)濕熱邪浸淫肌膚?！夺t(yī)宗金鑒·血風(fēng)瘡》指出：“此證由肝、脾二經(jīng)濕熱，外受風(fēng)邪，襲于皮膚，郁于肺經(jīng)，致遍身生瘡。形如栗米，瘙癢無度，抓破時，津脂水浸淫成片，令人煩躁口渴、瘙癢、日輕夜甚。”［1］楊少山先生為第二批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，長于中醫(yī)內(nèi)科雜病，臨床經(jīng)驗豐富，臨床療效顯著，在治療濕瘡方面也有獨到的經(jīng)驗。臨證時楊老每以清氣解毒祛風(fēng)法，涼血清熱祛風(fēng)法，化濕清熱祛風(fēng)法治療濕瘡。筆者有幸?guī)煆臈罾蠈W(xué)習(xí)，現(xiàn)將楊老治療濕瘡的經(jīng)驗介紹于下，以供同道參考。

1 清氣解毒祛風(fēng)法

清氣解毒祛風(fēng)法，顧名思義是為氣分熱毒兼風(fēng)者而設(shè)，其主要病因病機是飲食不節(jié)，嗜食辛辣刺激動風(fēng)之品，或情志不暢，郁久化火生風(fēng)而成。臨床上多表現(xiàn)為皮損色紅，瘙癢，灼熱感，以手撫之，皮溫較高，遇熱則更顯，伴有口中異味，消谷善饑，燒心，大便干，臭氣重，小便黃，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈數(shù)而大。楊老每以白虎湯加減治之。白虎湯出自張仲景的《傷寒論》，用以治療陽明氣分熱甚證。目前臨床多用于發(fā)熱患者，很少用于皮膚病的治療，尤少用于濕瘡的治療。清代外科名醫(yī)高秉鈞將溫病學(xué)說引入外科，著成《瘍科心得集》一書，其在本書中言“白虎湯，治肺胃實熱”；汪昂在《醫(yī)方集解》中也說“白虎湯治·陽毒發(fā)斑，胃熱諸證”。可見白虎湯亦可治胃熱所致的皮膚病。因此，楊老認(rèn)為白虎湯同樣可以治療胃熱所致的濕瘡。但濕瘡為病，其多邪風(fēng)為害，故可佐以祛風(fēng)之品。白虎湯的組成為：石膏、知母、粳米、甘草。吳謙等在《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》卷6中論述此方道：“石膏辛寒，辛能解肌熱，寒能勝胃火，寒性沉降，辛能走外，兩擅內(nèi)外之能，故以為君；知母苦潤，苦以瀉火，潤以滋燥，故以為臣；用甘草、粳米調(diào)和于中宮，且能土中瀉火，作甘稼穡，寒劑得之緩其寒，苦藥得之平其苦，使沉降之性，皆得留連于胃也。”亦可證，其不僅為內(nèi)科之劑，亦當(dāng)是外科之方也。

許某某，女，21歲。2017年12月29日初診?；颊哳伱婕氨巢繚癔彿磸?fù)發(fā)作5年余，呈對稱分布，色紅，瘙癢，活動及受熱后尤甚，伴有口中異味，消谷善饑，大便干，臭氣重，小便黃，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈數(shù)。處方：生石膏、白鮮皮、地膚子各15g，知母、丹皮、炒天蟲、夏枯草、板藍(lán)根、絲瓜絡(luò)、白蒺藜各10g，黃芩6g，生甘草5g。7劑，1日1劑，水煎分服。2017年1月5日復(fù)診。患者顏面部濕疹已消大半，在座的抄方者無不感嘆，此方效果明顯如此。仍感口臭，大便質(zhì)地較前變軟，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦。前方加忍冬藤30g以鞏固療效。

按：四診合參，本案患者顯為陽明氣分熱甚之證。氣分熱甚，循經(jīng)外現(xiàn)，故見顏面及背部濕瘡，色紅，活動及受熱后尤甚；胃熱盛故口中異味，消谷善饑；胃熱灼津故大便干，臭氣重，小便黃；舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈數(shù)皆是陽明氣分熱甚的佐證，瘙癢明顯，乃兼邪風(fēng)。故以清氣解毒祛風(fēng)為法，以白虎湯加減。今難找粳米，現(xiàn)多以山藥代，但山藥益氣養(yǎng)陰，此時邪氣尚甚，用之恐助邪，故去之；加黃芩、夏枯草、板藍(lán)根清熱解毒；丹皮涼血活血祛風(fēng)；炒天蟲為血肉有情之品，能祛諸風(fēng)；白鮮皮、地膚子清熱燥濕，祛風(fēng)解毒；絲瓜絡(luò)活血通絡(luò)祛風(fēng)；蒺藜“療風(fēng)瘡而目明”。諸藥合用，共奏清氣解毒祛風(fēng)之功。

2 涼血清熱祛風(fēng)法

涼血清熱祛風(fēng)法，是為血熱生風(fēng)者而設(shè)，其主要病因病機是飲食不節(jié)，嗜食辛辣刺激之品，日久可直接導(dǎo)致血分有熱，或由上述證型發(fā)展而來。臨床上多表現(xiàn)為皮損色暗紅，瘙癢，以手撫之，皮溫高，遇熱則更顯，伴有口干，口唇色絳，心煩易怒，睡不安神，小便短赤，舌質(zhì)絳、苔少，脈細(xì)數(shù)。此和溫病學(xué)中的血分證基本一致。楊老常以犀角地黃湯加減治之。本方出自《小品方》，原為溫病出血而兼瘀者而設(shè)，正如《外臺秘要》卷2錄《小品方》曰：“傷寒及溫病應(yīng)發(fā)汗而不汗之，內(nèi)蓄血及鼻衄，吐血不盡，內(nèi)余瘀血，面黃，大便黑，消瘀血方?！狈喼T多古籍，本方確實多用于出血瘀血諸證，如陳實功在其所著《外科正宗》中治療“陽明積熱，牙齦腐爛，出血不止”；吳鞠通在《溫病條辨》中言“時欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黃湯主之”。很少用于治療皮膚疾患，現(xiàn)代有不少醫(yī)家將此方用于治療紫癜，但濕瘡的治療，鮮見用此方。楊老認(rèn)為，自古以來此方用于出血瘀血諸證，但其出血瘀血的形成是血熱所致，其根本原因還是血熱，犀角地黃湯之所以能消瘀止血，是其涼血散血的功能起主要作用，故凡血熱諸證皆可療治，當(dāng)然就可以用于血熱型濕瘡，血熱煎熬，血行不暢，自可生風(fēng)，故有瘙癢的癥狀?！把獙訇幈眷o，因諸經(jīng)火逼，遂不安其位而妄行，犀角大寒，解胃熱而清心火，芍藥酸寒，和陰血而瀉肝火，丹皮苦寒，瀉血中之伏火，生地大寒，涼血而滋水，以平諸經(jīng)之僭逆也?！保?］

劉某某，女，76歲。2017年10月9日初診?；颊咂剿叵彩承晾敝?，現(xiàn)雙上肢對稱性皮損，分布廣泛，色暗紅如豬肝色，手撫之有熱感，瘙癢，遇熱后尤甚，有時有少許滲出，伴有口干，口唇色絳，心煩易怒，睡不安神，小便短赤，舌質(zhì)絳、苔少，脈細(xì)數(shù)。處方：生地、赤芍、銀花、白鮮皮、炒米仁各15g，丹皮、連翹、地膚子、澤瀉、炒天蟲各10g，黃芩6g，生甘草5g。14劑，1日1劑，水煎分服。2017年10月23日復(fù)診?；颊咴V瘙癢癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，皮損部分消退，可見色素沉著，無滲出，口干好轉(zhuǎn)，口唇色絳，心煩易怒，睡不安神，小便短赤等亦有所改善，舌質(zhì)絳，苔少，脈細(xì)數(shù)。繼以前方加減鞏固治療。

按：四診合參，不難判斷，此為血熱生風(fēng)之證，血熱循經(jīng)外犯，故見雙上肢對稱性皮損，色暗紅如豬肝色，手撫之有熱感，遇熱后尤甚；血熱生風(fēng)，故見瘙癢；兼有少許濕邪故有時有少許滲出；口干，口唇色絳，心煩易怒，睡不安神，小便短赤，舌質(zhì)絳、苔少，脈細(xì)數(shù)。皆為血熱之象，故以涼血清熱祛風(fēng)法為主治之，以犀角地黃湯加減?；颊吣壳澳晔乱迅?，雖表現(xiàn)為血熱之證，但未致明顯的動血出血之證，且犀角（今多用水牛角代）性較寒涼，又恐傷其已衰之正陽，故不用；生地、赤芍、丹皮涼血活血祛風(fēng)，正如古語所言“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”；加銀花、連翹、生甘草、黃芩以助退熱解毒；白鮮皮、地膚子清熱燥濕，祛風(fēng)解毒；炒米仁、澤瀉兼以祛濕；炒天蟲以助祛風(fēng)止癢。

3 化濕清熱祛風(fēng)法

化濕清熱祛風(fēng)法，顯為濕熱兼風(fēng)者設(shè)。其主要病因病機是平素喜食肥甘厚膩，喜好煙酒，致濕熱內(nèi)生，循經(jīng)外犯，或外受濕熱之邪而發(fā)病。臨床表現(xiàn)主要是：皮損滲出較多，瘙癢劇烈難忍，遇熱尤甚，抓痕累累，伴有口中黏膩，口氣穢濁，胸悶脘痞，大便黏膩不爽，舌質(zhì)紅、苔厚膩而黃，脈弦滑。楊老每以藿樸夏苓湯加減治之。本方出自《醫(yī)原》，用以治療“濕溫初起，身熱惡寒，肢體倦怠，胸悶口逆，舌苔薄白，脈濡緩。”異病同治，因病機相同，此方同樣可以用來治療濕熱兼風(fēng)型濕瘡。

周某某，男，52歲。2017年4月7日初診?；颊呷矶喟l(fā)皮損，背部較顯，瘙癢劇烈，遇熱尤甚，且滲出較多，抓痕累累，伴口中黏膩，口氣穢濁，胸悶脘痞，大便黏膩不爽，舌質(zhì)紅、苔厚膩而黃，脈弦滑。處方：廣藿香、佩蘭、黃芩各10g，川樸、制半夏各6g，炒米仁、忍冬藤、蒲公英各30g，白鮮皮、地膚子、滑石各15g，茯苓12g，生甘草5g，川連3g。14劑，1日1劑，水煎分服。2017年4月21日復(fù)診?；颊咴V皮損瘙癢減輕，皮損范圍明顯縮小，滲出減少，其他癥狀也有不同程度的減輕。繼以上方加減治療。囑其清淡飲食，飲酒適量。

按：從患者的臨床表現(xiàn)來看，呈示一派濕熱蘊膚的表現(xiàn)。故楊老予以化濕清熱祛風(fēng)為法治之。所用方中，廣藿香、佩蘭芳香化濕；川厚樸、制半夏行氣寬中燥濕；茯苓、滑石、米仁利水除濕；黃芩、黃連清熱除濕；忍冬藤、蒲公英、生甘草清熱解毒祛風(fēng)；白鮮皮、地膚子清熱燥濕，祛風(fēng)解毒。諸藥合用，共奏化濕清熱祛風(fēng)之功。

4 結(jié)語

濕瘡為病，纏綿難愈，瘙癢明顯，給患者帶來極大痛苦。楊老對“溫病學(xué)說”頗有研究，尤其對《溫病條辨》、《溫?zé)峤?jīng)緯》等稔熟于心。先生不僅將其溫病學(xué)理論運用于內(nèi)科雜病，在外科方面的運用也取得了不錯的療效，為不少濕瘡患者樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。這也充分說明了中醫(yī)辨證論治的重要性，中醫(yī)治病不能太拘泥于“病”。只要病機一致，只要證型相同，那么不管內(nèi)、外、婦、兒、雜病，都可以大致相同的治法去治之，自然也可以用大致相同的處方治之，往往都可取得滿意的療效。