李薇

國(guó)家設(shè)置的帶有一定的公益性質(zhì)的醫(yī)院，如各級(jí)人民醫(yī)院、婦幼保健站、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等屬于醫(yī)療事業(yè)單位。這類醫(yī)療事業(yè)單位的主要功能是保障公民的身體健康，使其享受良好的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療事業(yè)單位具備公益性，其人員工資來(lái)源多為財(cái)政撥款，屬于差額撥款事業(yè)單位。醫(yī)療事業(yè)單位是我國(guó)事業(yè)單位的重要組成部分，是我國(guó)高科技專業(yè)技術(shù)人才的重要聚集地。醫(yī)療事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革不僅直接關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工和退休人員的養(yǎng)老權(quán)益，更對(duì)單位的人事制度、人員激勵(lì)機(jī)制、收入分配制度產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。因此，醫(yī)療事業(yè)單位的養(yǎng)老保險(xiǎn)改革對(duì)“健康中國(guó)戰(zhàn)略”意義重大。

1 醫(yī)療事業(yè)單位的特點(diǎn)

1.1 差額撥款事業(yè)單位

所謂差額撥款是指有一定穩(wěn)定的經(jīng)常性收入，但收入不足以抵補(bǔ)經(jīng)常性支出，需國(guó)家預(yù)算撥款補(bǔ)充支大于收的差額。國(guó)家設(shè)置的帶有一定公益性質(zhì)的醫(yī)院作為醫(yī)療事業(yè)單位，其員工主要從事醫(yī)療業(yè)務(wù)管理和具體醫(yī)療行為。通常國(guó)家會(huì)對(duì)醫(yī)療事業(yè)單位予以財(cái)政補(bǔ)助，醫(yī)療事業(yè)單位屬典型的差額撥款事業(yè)單位[1]。

1.2 人員構(gòu)成多樣

醫(yī)療事業(yè)單位在用人和資金使用方面具有一定的靈活性。以多數(shù)公立醫(yī)院為例，其人員構(gòu)成相對(duì)復(fù)雜，包括正式在編人員、勞動(dòng)合同制人員、勞務(wù)合同制人員、勞務(wù)派遣人員等。少數(shù)醫(yī)療事業(yè)單位還存在崗非所編、編非所崗、一人多崗、一崗多人等現(xiàn)象[2]。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)招聘方式引進(jìn)業(yè)務(wù)或管理骨干，引進(jìn)的人員按編內(nèi)人員管理，但因編制所限而不在編制內(nèi)。此次養(yǎng)老保險(xiǎn)改革中明確規(guī)定，參保范圍為編制內(nèi)人員，因此，詳細(xì)理清醫(yī)療事業(yè)單位內(nèi)人員性質(zhì)及組成對(duì)于執(zhí)行養(yǎng)老保險(xiǎn)改革政策至關(guān)重要。

1.3 退休人員比例高

當(dāng)前導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療事業(yè)單位退休人員比例高的因素主要有兩方面：一是人口老齡化的大背景導(dǎo)致醫(yī)療事業(yè)單位退休人員比例增高；二是國(guó)民健康水平的整體提升導(dǎo)致退休人員在整個(gè)單位人員占比逐年增高 。

2 醫(yī)療事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革工作推進(jìn)過(guò)程中面臨的難點(diǎn)和突出問(wèn)題

2.1 改革前后待遇水平銜接不暢

養(yǎng)老保險(xiǎn)中所稱的“老人”、“中人”、“新人”是針對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革不同群體的習(xí)慣稱謂。以當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，在此之前已退休者為“老人”；在此之后退休者為“中人”；而改革之后參加工作并參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)者為“新人”。改革前后待遇水平合理銜接通常采用“老人老辦法、新人新辦法”方式。按此原則，“老人”已有待遇不會(huì)降低，“新人”實(shí)行新機(jī)制，有利于新人退休后的待遇保持較高水平，“中人”的待遇銜接問(wèn)題則是改革順利實(shí)施的關(guān)鍵[1]。此次改革，大多數(shù)在職人員都是“中人”，并且其內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，改革后不同“中人”的待遇變化并不相同。改革提出設(shè)立10年過(guò)渡期的方案，即2014年10月1日至 2024 年9月30日為過(guò)渡期。過(guò)渡期受到廣泛關(guān)注的“中人”待遇問(wèn)題采用“托底限高”的方式平穩(wěn)過(guò)渡[1]。但在具體落實(shí)過(guò)程中仍面臨兩方面的困難：一是醫(yī)療事業(yè)單位在補(bǔ)償費(fèi)用上的壓力和挑戰(zhàn)；二是對(duì)“中人”的具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)遲遲未能出臺(tái)。

2.2 改革引起人才流失

醫(yī)療事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革涉及職工利益調(diào)整，不可避免地導(dǎo)致一部分“中人”的利益在一定程度上受損。這部分“中人”難免由于利益受損而流動(dòng)或流失，人才流失對(duì)于醫(yī)療事業(yè)單位而言損失較大。

2.3 利益沖突顯著導(dǎo)致的抵觸

社會(huì)保障制度體現(xiàn)了社會(huì)各群體各方利益關(guān)系，養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革則是各利益群體相互競(jìng)爭(zhēng)和妥協(xié)的過(guò)程[2]。一方面醫(yī)療事業(yè)單位人員有天生職業(yè)優(yōu)越感，加之納入養(yǎng)老保險(xiǎn)制度后機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)用往往高于工資增長(zhǎng)，“并軌”即意味著“降薪”。醫(yī)療事業(yè)單位員工難免會(huì)產(chǎn)生心理落差，抵觸情緒和抵制行為隨之產(chǎn)生。另一方面雙軌制改革一直以來(lái)都是自上而下單方面制定的，缺少必要的科學(xué)調(diào)研、論證、試點(diǎn)、反饋，改革受眾沒(méi)有參與權(quán)、表達(dá)權(quán)，缺乏制度公平的程序保障[2]。

3 醫(yī)療事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的制約因素分析

3.1 養(yǎng)老保險(xiǎn)管理體制不完善

機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)管理體制存在不足。沒(méi)有完善的管理保險(xiǎn)體制導(dǎo)致養(yǎng)老保險(xiǎn)基金管理存在問(wèn)題，這制約了機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革順利推進(jìn)[3]。一些管理工作由于在制度設(shè)計(jì)過(guò)程中缺乏足夠的科學(xué)性和規(guī)范性,造成管理工作很難按照制度一一對(duì)應(yīng)處理。

3.2 改革資金成本壓力大

據(jù)計(jì)算，機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)和職業(yè)年金的綜合替代率約為75%～80%，相較原來(lái)約有10%～15%的下降。為保障“中人”利益，就需要相應(yīng)措施對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)償。韓燁[4]在《再分配理論視閾下我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)雙軌制改革研究》一文中估算，養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的轉(zhuǎn)軌成本若一次性補(bǔ)齊則合計(jì)約為9.8萬(wàn)億元，若逐年補(bǔ)齊則合計(jì)約為 12.21萬(wàn)億元。如此龐大的轉(zhuǎn)軌成本導(dǎo)致養(yǎng)老保險(xiǎn)改革將在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)面臨嚴(yán)峻的資金考驗(yàn)，是不可回避的問(wèn)題。

3.3 補(bǔ)充體系發(fā)展滯后

職業(yè)年金是指機(jī)關(guān)事業(yè)單位及其工作人員在參加機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立的補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。職業(yè)年金是基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的補(bǔ)充，對(duì)降低基本養(yǎng)老保險(xiǎn)替代率，緩解財(cái)政壓力起著非常重要的作用。但與個(gè)人賬戶養(yǎng)老金計(jì)劃相比，職業(yè)年金存在透明度較差的不足，且受益權(quán)和攜帶性通常有一定限制。員工職業(yè)年金的保障程度還取決于職業(yè)年金的融資水平、資產(chǎn)托管與投資的有效性、稅收政策的優(yōu)惠激勵(lì)等多種因素，事業(yè)單位及其職工承擔(dān)因?qū)嵤┞殬I(yè)年金計(jì)劃所產(chǎn)生的所有風(fēng)險(xiǎn)，穩(wěn)定性較差。作為養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充機(jī)制，職業(yè)年金作為二級(jí)支柱定位有所不足，存在較大的不確定性。該現(xiàn)狀遲滯了我國(guó)多層次養(yǎng)老保險(xiǎn)體系的均衡發(fā)展，成為制約醫(yī)療事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革的重要約束因素。

4 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革工作的幾點(diǎn)建議

4.1 完善配套機(jī)制為養(yǎng)老保險(xiǎn)體系建設(shè)提供充足動(dòng)力

職業(yè)年金和商業(yè)保險(xiǎn)是養(yǎng)老保險(xiǎn)的配套支撐。職業(yè)年金承擔(dān)著為基本養(yǎng)老保險(xiǎn)提供第二支柱保障以及提高養(yǎng)老待遇水平的功能，它的建設(shè)與完善情況關(guān)乎機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革落實(shí)狀況。商業(yè)保險(xiǎn)價(jià)格高，風(fēng)險(xiǎn)管理優(yōu)勢(shì)不明顯，認(rèn)同度低。民眾對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)了解少，缺乏信任，致使其第三支柱的補(bǔ)充作用甚微。因此，需要在養(yǎng)老保險(xiǎn)的不同層次進(jìn)行政策扶植，讓多層次養(yǎng)老保險(xiǎn)體系能夠真正發(fā)揮出體系優(yōu)勢(shì)。

4.2 盡快出臺(tái)細(xì)則明確“中人”補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)

在改革細(xì)則中有兩個(gè)核心問(wèn)題。一是要明確對(duì)“中人”的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。由于 “中人”內(nèi)部結(jié)構(gòu)存在差異，為避免某些“中人”待遇明顯下降，需設(shè)立 “中人”底線，若低于底線則給予額外補(bǔ)貼，對(duì)特殊情況應(yīng)有合理的政策空間。二是要不斷提高職業(yè)年金的增值率。改革規(guī)定，職業(yè)年金的賬戶管理模式依據(jù)單位性質(zhì)分開(kāi)運(yùn)行，無(wú)論是“名義賬戶”還是“實(shí)賬”，只有提高職業(yè)年金增值率才能得到滿意的改革效果。

4.3 與相關(guān)配套改革聯(lián)動(dòng)探尋互利改革模式

醫(yī)療事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革與一系列制度改革進(jìn)行聯(lián)動(dòng)形成改革合力，是創(chuàng)新改革模式的新思路，通過(guò)模式探索可破解長(zhǎng)期存在的體制機(jī)制問(wèn)題，理順醫(yī)療事業(yè)單位的多種關(guān)系，例如嘗試與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、工資制度調(diào)整、事業(yè)單位分類改革、人事管理制度調(diào)整等結(jié)合在一起綜合考慮、同步推進(jìn)。

4.4 積谷防饑應(yīng)對(duì)財(cái)政壓力

應(yīng)對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革財(cái)政壓力需要做3方面工作。一是要利用科學(xué)計(jì)量方法評(píng)估將要產(chǎn)生的財(cái)政支出，對(duì)改革財(cái)政成本進(jìn)行總體把握。可在部分地區(qū)設(shè)立試點(diǎn)，積累經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)不足。二是要不斷推進(jìn)補(bǔ)充體系建設(shè)，適時(shí)合理加大財(cái)政投入。三是要研究社?；鹜顿Y運(yùn)營(yíng)管理的新模式，力爭(zhēng)取得較高的投資收益率。

4.5 重新定位企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)

機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的目標(biāo)制度是企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)[5]，為科學(xué)推進(jìn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的落實(shí)，還必須對(duì)改革的目標(biāo)制度進(jìn)行科學(xué)合理的再定位，以增強(qiáng)整個(gè)改革制度的吸引力。

綜上所述，當(dāng)前全面推進(jìn)醫(yī)療事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革還存在制度、資金、管理、落實(shí)等諸多困難和制約因素，改革中除需要充分理清人員性質(zhì)及構(gòu)成，明確改革對(duì)象外，還需對(duì)政策進(jìn)行研究、解讀、消化、吸收，同時(shí)要針對(duì)醫(yī)療事業(yè)單位自身特點(diǎn)在政策歸類、資金準(zhǔn)備、人才保留、模式創(chuàng)新等方面進(jìn)行不斷地探索和嘗試。

[1] 譚中和.事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響及對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生人才，2015(9) : 22-24.

[2] 郝麗，王偉.機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革困境的分析及對(duì)策[J].河北農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)：農(nóng)林教育版，2017,19(1) : 116-120.

[3] 趙宏業(yè).分析事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的制約因素[J].現(xiàn)代國(guó)企研究，2017(2) : 146.

[4] 韓燁. 再分配理論視閾下我國(guó)養(yǎng)老保險(xiǎn)雙軌制改革研究[D].吉林大學(xué)，2015.

[5] 沈毅.機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)改革：現(xiàn)狀、難點(diǎn)及其突破[J].經(jīng)濟(jì)體制改革，2016(3) : 18-24.