杜凌燕 李賢華

分級診療是指按照疾病的輕、重、緩、急以及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，實現(xiàn)“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的醫(yī)療服務模式[1]。隨著分級診療制度的逐步推行，三級甲等公立醫(yī)院門診發(fā)展內外環(huán)境都發(fā)生了較大的變化，因其在公眾中有良好的知名度和聲譽度，群眾對三級醫(yī)院的信賴度遠高于基層醫(yī)療，因此更愿意選擇三級醫(yī)院直接就診[2]。但三級醫(yī)院接診壓力大、負荷重，導致患者就醫(yī)體驗差，滿意度低。分級診療模式下，三級甲等公立醫(yī)院應充分發(fā)揮其在危重癥和疑難病癥診療等方面的骨干作用，但這種模式下，其普通門診就診人次將會明顯減少，這勢必影響此類大醫(yī)院的總體收入，給醫(yī)院的發(fā)展帶來一定阻力。此外，從基層醫(yī)療機構上轉的疑難復雜病例一方面數(shù)量有限，從而進一步加劇三級公立醫(yī)院之間的競爭，另一方面，疑難復雜病例也會對三級公立醫(yī)院的?？凭C合實力形成考驗[3]。在分級診療制度逐步推進過程中，作為三級公立醫(yī)院門診工作的管理者，應盡快轉變認識，加強內部管理，協(xié)調醫(yī)院有關部門，建立符合醫(yī)院特色的門診服務團隊，打造符合現(xiàn)代化醫(yī)療模式的門診就診流程，為廣大患者提供優(yōu)質化的門診醫(yī)療服務。

1 大力發(fā)展門診多學科會診團隊（Multiple disciplinary team, MDT）

無論是普通門診、?？崎T診，還是專病門診，都是?？崎T診不同類別的表現(xiàn)形式，缺乏全面性和綜合性[4]。瑞金醫(yī)院作為上海市一家三級甲等公立醫(yī)院，近年來，在門診發(fā)展思路中，MDT始終是重點發(fā)展目標之一。MDT門診主要接診疾病涉及多學科的患者，以疾病或病情為核心，相關專業(yè)科室共同參加多學科會診中心工作。一些重大疾病患者，如腫瘤患者，特別是中晚期或病情復雜的患者，都可能面臨治療方法的選擇難題?，F(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展迅速，學科越來越“?！焙汀熬保皩＞庇袃?yōu)勢也有其局限，如對一些涉及多個科室的復雜疾病，醫(yī)生僅從自己的專科角度未必能夠找到最適合的治療方法。因此，MDT應運而生。該診療模式匯集各科優(yōu)秀專家資源，充分發(fā)揮綜合醫(yī)療優(yōu)勢，為區(qū)域醫(yī)療協(xié)作體的協(xié)作醫(yī)院提供多學科、跨學科聯(lián)合會診協(xié)作，共同為患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務[5]。

瑞金醫(yī)院門診MDT診療模式遵循“促進學科發(fā)展、完善臨床路徑、優(yōu)化診療方案、滿足病人需求”的原則，目前已開展包括肺部小結節(jié)、胸腔疑難病、感染性疾病和多部位腫瘤等在內10余種MDT類型，不同類型的MDT實施綜合性管理措施以保證整合門診的服務質量。針對MDT門診開設實踐中醫(yī)生資質及到位率管控、患者病歷集成與索引、MDT門診質量監(jiān)控、MDT門診醫(yī)生培養(yǎng)與成長等難題，分別開發(fā)構建了MDT門診醫(yī)生登錄系統(tǒng)、360患者資料視圖及門診隨訪系統(tǒng)、多學科聯(lián)合討論投票評價系統(tǒng)、MDT門診后臺管理評價系統(tǒng)，充分利用信息化支撐MDT門診優(yōu)化運行，對完善MDT門診的高效管理做了積極的探索。這一舉措充分體現(xiàn)了三級甲等綜合性醫(yī)院在疑難病、復雜病診治方面的優(yōu)勢，同時有利于進一步加強醫(yī)院間、學科間的交流合作，持續(xù)推動學科群的發(fā)展。在保證MDT質量的同時，瑞金醫(yī)院門診部通過患者調研、臨床需求問詢、臨床醫(yī)生溝通以及管理部門協(xié)調等多種綜合性手段逐步擴大MDT受益人群，在發(fā)展和完善MDT制度的同時，盡可能體現(xiàn)為患者提供最優(yōu)質的整合醫(yī)療資源。隨著MDT模式的制度化、多元化和豐富化，患者滿意度不僅得到顯著升高， MDT本身構筑的“醫(yī)研相長”也升級為“醫(yī)、教、研”三者互動，從而有利于醫(yī)院達成培養(yǎng)復合型醫(yī)學人才的目標。

2 重點提升專家/專病門診質量

專家門診的質量體現(xiàn)了醫(yī)院整體醫(yī)療水平。但專家資源相對有限，各大醫(yī)院專家門診往往“一號難求”。近年來，瑞金醫(yī)院門診部通過資源整合、分配調整以及預約診療等綜合性手段有效緩解了專家門診號源緊張現(xiàn)象。與此同時，與臨床專家建立長期、有效、實時的溝通機制，讓專家門診的運作更趨靈活，以期讓四方患者享受到專家們提供的高質量服務。此外，瑞金醫(yī)院門診部還大力推行具有學科專業(yè)特色的專病門診。專病門診的質量代表著各專業(yè)學科發(fā)展水平，是學科建設和人才梯隊等綜合實力的體現(xiàn)，是對專家門診的重要補充，是大型公立醫(yī)院門診的堅實基礎。

目前，瑞金醫(yī)院將專病/專家門診量占醫(yī)院門診量的比例作為醫(yī)院門診服務質量的重要評價指標之一?？梢灶A見，伴隨分級診療工作的逐步推進，大型公立醫(yī)院普通門診增長幅度會有所下降，而專病/專家門診量將增加占比，繼而影響門診患者的結構。以單純取藥為主的科室、缺乏診療技術的科室、綜合水平和社會知名度低的科室受到的沖擊將會比較明顯。因此，專家/專病門診的服務能力將成為未來醫(yī)院門診醫(yī)療服務的核心力量。瑞金醫(yī)院通過監(jiān)測、分析門診運行數(shù)據(jù)，第一時間發(fā)現(xiàn)門診量和門診患者的變化趨勢，實時指導門診服務流程調整，切實提高醫(yī)院門診服務能力。

3 積極提升門診醫(yī)療服務質量

各大醫(yī)院需要建立更為便捷的門診轉診渠道，優(yōu)化門診的設置結構，提升門診疑難復雜疾病的診治能力，以質量競爭策略替代數(shù)量競爭策略，方能在三級公立醫(yī)院門診發(fā)展中占有主動權。伴隨分級診療模式的逐步貫徹落實，門診就診結構可能面臨明顯改變，在普通門診就診量產(chǎn)生變化的同時，如何確?；颊叩木驮\滿意度不下降，進一步做好門診各項服務工作將變得更為重要。

瑞金醫(yī)院門診部通過各條線負責人點對點管理、多部門協(xié)作督察反饋機制保障、定期召開專項檢查及責任包干、窗口服務人員輪崗互評等多種手段，對門診各環(huán)節(jié)的服務進行有效監(jiān)督管理。在此基礎上，積極開展各項調研工作，在患者就診的各個環(huán)節(jié)展開患者滿意度測評及患者體驗式調研，了解不同就診人群在醫(yī)院不同環(huán)節(jié)就診中可能發(fā)生的問題，內容涵蓋預約、掛號、收費、就診、檢查等各個就醫(yī)環(huán)節(jié)，以及其在整個就醫(yī)過程中所涉及的大樓標識、電梯乘坐等各項體驗。通過對患者就診意見的整理歸納及分析，參照實際情況進行改進。

4 構建“雙向轉診”靈活機制

通過分級診療和醫(yī)院之間的雙向轉診，充分體現(xiàn)三級公立醫(yī)院、基層醫(yī)院所承擔的不同職責，為患者提供不同層面的醫(yī)療服務，滿足不同層面的就診需求，有針對性地解決患者就醫(yī)問題[6]。通過信息化建設，實現(xiàn)患者信息共享，以簡化“雙向轉診”的溝通途徑。與此同時，我們也認識到，分級診療的實施在三級公立醫(yī)院中依然存在較大的提升空間，尤其是在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體范圍內，如何發(fā)揮瑞金醫(yī)院醫(yī)療資源特色，使得雙向轉診機制能夠高效、靈活地落地，構建上下串聯(lián)的協(xié)調機制，以期讓更多患者能夠得到最合適的醫(yī)療保障，這也是下一個階段我們需要重點開展的工作。

5 分級診療模式下門診信息化平臺構建

5.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療是互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)等技術在醫(yī)療行業(yè)中的應用[7]。大型公立醫(yī)院門診服務應以信息化技術為支撐，以患者體驗為服務的標尺，讓患者足不出戶便能實現(xiàn)手機APP、微信、支付寶等多種平臺自助分診、預約掛號、手機繳費、手機查詢報告等功能[8]。將患者在就診流程上等待時間改為線上服務，將更多的時間還給醫(yī)生和患者，使醫(yī)院診療和服務能力得到雙重提升[9]。

5.2 遠程會診模式

通過遠程門診，結合傳輸影像和病例資料，可使基層患者享受到三級甲等醫(yī)院名優(yōu)專家優(yōu)質的診療資源，這也是三級甲等公立醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源上下互動的又一創(chuàng)新形式[10]。需要注意的是，為了確保遠程門診的質量和安全，遠程門診的開設必須是醫(yī)療機構之間的對接，單方醫(yī)療機構通過信息技術直接與患者進行互聯(lián)網(wǎng)診療目前在法律上尚不允許，只能為患者提供健康咨詢服務。

6 門診的科學化管理

門診作為醫(yī)院提供醫(yī)療服務的重要場所，是患者診療的首要環(huán)節(jié)，能第一時間反映出醫(yī)院服務理念的總體思路[11]。門診管理部門要隨著門診功能的拓展和變化而賦予新職能，如專家門診管理、特需門診管理等。崗位責任制及技術操作規(guī)范要細化、具體化，將保證醫(yī)療質量作為根本出發(fā)點。此外，還應明確門診質量管理目標，完善定期評價和考核制度，結合醫(yī)院實際，融入患者滿意度調查，掛鉤醫(yī)護人員績效，充分調動醫(yī)護人員工作積極性。與此同時，門診管理者應注重由技術型到管理型的轉變，并重視患者意見，建立健全意見反饋途徑，針對患者咨詢、建議、意見及投訴進行具體處理，落到實處。

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