劉一葦，步 凡，蘇同生

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046； 2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表時表現(xiàn)為經(jīng)氣匯聚的某些特定區(qū)域，亦是人體臟腑器官和有關(guān)部位相聯(lián)系時經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中的某些特殊節(jié)點。它從屬于經(jīng)絡(luò)，既是疾病的表達(dá)點，又是針灸信息感受及施術(shù)干預(yù)的反饋點。五輸穴是人體十二正經(jīng)穴位中分布在四肢肘、膝以下四肢末端部位的五類腧穴的簡稱。其分布特點是從四肢末端向心依次按井穴、滎穴、輸穴、經(jīng)穴和合穴的次序排列。

筆者通過學(xué)習(xí)《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中的《九針十二原》《邪氣臟腑病形》《順氣一日分為四時》等篇，及《黃帝八十一難經(jīng)》中《六十二難》至《六十八難》等篇內(nèi)容，并結(jié)合自身的臨床實踐與現(xiàn)代醫(yī)家的臨床治療經(jīng)驗，提出關(guān)節(jié)疼痛類疾病的治療應(yīng)以五輸穴中的輸穴為主穴進(jìn)行治療?，F(xiàn)闡述如下。

1 經(jīng)文解析

1.1 “所注為俞”的考析

五輸穴的記載首見于《靈樞·九針十二原》，曰：“所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經(jīng)，所入為合，二十七氣所行皆在五腧也”[1]。明代馬蒔《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》將該氣血流注過程形象的描述為“如水之所出，從山下之井始也，……水從此而流，……又從此而注，注此而輸運之也，……又從而經(jīng)過之，……又從而水有所會”[2]。反映出古人命名五輸穴運用了取象比類的手法以水流比喻經(jīng)脈中氣血自源而出，從小到大，由淺入深的狀況。井水之源，為經(jīng)氣發(fā)出之處，上出為滎穴涓涓細(xì)流般微弱的經(jīng)氣，及至輸穴時氣血開始漸漸充盛，如溪水匯流般進(jìn)行蓄積儲存，待充盈飽滿轉(zhuǎn)而輸瀉他處，順勢而下使得旺盛的經(jīng)穴之氣如江河般沿著固定的走向往前奔流，繼則合穴的經(jīng)氣如百川入海般自此深入體內(nèi)循行。值得注意的是，在這五類腧穴中，輸穴在經(jīng)氣的運行過程中起到了蓄力推動的調(diào)度節(jié)點的作用。

《難經(jīng)》中亦引述了《九針十二原》中有關(guān)五輸穴的原文，并對其含義、功能和主治證候進(jìn)行了分析說明，完善了《內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)內(nèi)容。《難經(jīng)正義》對其中“所注為俞”的釋義為：“水雖絕小，停留則深，便有挹注之處，潴則外瀉，故謂之俞。俞與輸通”[3]。挹注，意為從有余的地方取出來，以補(bǔ)不足。潴則外瀉，即蓄積過多而溢出外瀉。俞，比喻輸穴與經(jīng)氣漸盛，如水流所灌注轉(zhuǎn)輸?shù)剿?。可見輸穴的作用有如水利工程一般善于積攢匯聚經(jīng)氣，并適時調(diào)節(jié)經(jīng)氣的輸注。此為“所注為俞”中表達(dá)的輸穴的作用。進(jìn)一步仔細(xì)推敲，釋文中表達(dá)了兩層含意，其一，善于轉(zhuǎn)輸經(jīng)氣，其二，容易潴留經(jīng)氣。即為假使會有輸穴轉(zhuǎn)輸經(jīng)氣的功能不及，亦或許是輸穴恰好潴留經(jīng)氣的能力太過兩種病理狀態(tài)。這兩種病理改變均可造成經(jīng)氣運行不利，并造成氣血運行不暢。

1.2 “俞主體重節(jié)痛”的思辨

《難經(jīng)·六十八難》中，對五輸穴的主治證候也進(jìn)行了闡述，文曰：“井主心下滿，滎主身熱，俞主體重節(jié)痛，經(jīng)主喘咳寒熱，合主逆氣而泄。此五臟六腑井滎俞經(jīng)合所主病也”[4]。在《難經(jīng)集注》中，虞庶對此句有較為精辟的闡釋：“輸者法土應(yīng)脾，今邪在土，土必刑水，水者腎，腎主骨，故病則節(jié)痛。邪在土，土自病則體重，宜治于輸穴”[5]。釋文中清楚的寫到，輸穴對應(yīng)五行屬土，病又在脾土，土乘水，腎者屬水主骨，則骨節(jié)疼痛；病在脾土，脾主肌肉、四肢，則自覺肢體困重。因為“陰俞土，陽俞木”[4]，己土應(yīng)脾，脾主運化水谷精微及水濕；甲木應(yīng)膽，主疏泄和調(diào)暢氣機(jī)，因此二者均可治療體重節(jié)痛。

五輸穴的輸穴還有一個特殊的功能，就是“陰經(jīng)以輸為原”?！鹅`樞識》曰：“陰經(jīng)無原，俞穴代之”[6]。原穴是原氣留止之處。《靈樞·九針十二原》中提到：“六腑有十二原，十二原出于四關(guān)，四關(guān)主治五臟。五臟有疾，當(dāng)取之十二原。十二原者，五臟之所以稟三百六十五節(jié)氣味也。五臟有疾也，應(yīng)出十二原”[1]。此處的原穴是指的輸穴所代之原，還是六腑三焦所出之原呢？下文中寫的很清楚，是將五臟經(jīng)脈的左右兩側(cè)作為二穴計算，得十穴，加“膏之原出于鳩尾”“肓之原出于脖殃”，共十二穴，稱為十二原。從文中可以得知，此處所指的原穴就是輸穴。且文中寫到“十二原出于四關(guān)，四關(guān)主治五臟”,四關(guān)，明代張介賓注：“四關(guān)者，即兩肘兩膝，乃周身骨節(jié)之大關(guān)也”[2],即輸穴所出乃周身骨節(jié)之大關(guān)。“十二原者，五臟之所以稟三百六十五節(jié)氣味也”。孫鼎宜對此條解釋如下：“氣，當(dāng)作‘之’，草書形誤，味，當(dāng)作‘會’，聲誤?！盵7]節(jié)，《內(nèi)經(jīng)》中常用來代指穴位。 會，通匯。三百六十五節(jié)之會，即三百六十五穴之匯，可以引申為全身經(jīng)絡(luò)。也就是說十二原之輸穴可治全身經(jīng)絡(luò)之病。由以上諸條分析亦可證明，五輸穴中的輸穴，可以主治周身經(jīng)絡(luò)骨節(jié)疼痛。

2 臨床體悟

2.1 關(guān)節(jié)疼痛的中醫(yī)病理分析

痛證在臨床上極為常見，但痛證大多只是一個證型，往往不是一個獨立的疾病。關(guān)節(jié)疼痛往往多為實證，古人對關(guān)節(jié)疼痛的機(jī)理凝煉為一句話：“不通則痛”。不通往往指的是氣血經(jīng)絡(luò)運行流動不暢，氣血經(jīng)絡(luò)之所以運行不暢，通常為外邪阻滯經(jīng)絡(luò)脈道或臟腑氣機(jī)不調(diào)暢所致。如《靈樞·周痹》云：“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛”[1]。又如《圣濟(jì)總錄》云：“風(fēng)為陽氣，善行而數(shù)變，故風(fēng)氣勝則為行痹，其證上下左右無所留止，隨其所致，氣血不通是也”,“以寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行也，痛本于寒氣偏勝”[8]。文中提到了“聚”“留”“稽”等關(guān)鍵字。這就強(qiáng)調(diào)了“不通則痛”的病理基礎(chǔ)為“不通”?！鹅`樞·周痹》中另一關(guān)鍵字為“沫”。何為“沫”？清代徐靈胎對此解釋為：“沫即痰也”[9],可見痰濕困脾，為身痛不利的一大因素?！镀⑽刚摗酚性疲骸叭缟碛兴嵬凑邼瘛盵10],《雜病廣要·肩背痛》曰：“背痛，肥人多痰，年高必用人捶而痛快者屬虛，除濕化痰兼補(bǔ)脾腎，醉飽后多痛欲捶，是脾不運而濕熱作楚也，須節(jié)飲”[11]。濕為陰邪，其性重濁黏膩，容易阻遏氣機(jī)，遇寒更劇，進(jìn)而可損傷陽氣。此為導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛的重要原因之一。

2.2 關(guān)節(jié)疼痛與輸穴治療的關(guān)系

前文對關(guān)節(jié)疼痛病因病機(jī)的分析中已知，關(guān)節(jié)疼痛的主要病機(jī)是“不通則痛”，主要致病因素多由氣血瘀滯及寒濕阻遏所致,所以治療關(guān)節(jié)疼痛的治則應(yīng)為“通則不痛”。

作為五輸穴中的輸穴，從上文分析《內(nèi)經(jīng)》“所注為俞”的經(jīng)文含義可知，輸穴既善于轉(zhuǎn)輸經(jīng)氣又容易潴留經(jīng)氣。利用針灸操作刺激輸穴，可使轉(zhuǎn)輸經(jīng)氣不及或潴留經(jīng)氣太過這兩種病理改變所造成的經(jīng)氣和氣血運行不暢的病理狀態(tài)得到治療和改善。

同時，上文對《難經(jīng)》“俞主體重節(jié)痛”經(jīng)文的分析亦可佐證輸穴在治療關(guān)節(jié)疼痛中的重要作用。從五行上講，“陰俞土”輸為己土應(yīng)脾，脾主肌肉、四肢，可治療肌肉筋腱損傷等造成的關(guān)節(jié)疼痛；脾土又能克制腎水，治療骨性關(guān)節(jié)疾病及髓溢之關(guān)節(jié)增生等疼痛；同時脾可除濕化痰，亦可治療痰濕阻遏氣機(jī)造成的關(guān)節(jié)疼痛；“陽俞木”輸為甲木對應(yīng)膽，可主疏泄并調(diào)暢氣機(jī)，對氣血瘀滯造成的關(guān)節(jié)疼痛有較好的效果。甲者己之剛，己者甲之柔，在相克之中寓于相濟(jì)，兩不同屬性同處一穴，陽剛濟(jì)柔陰，共同產(chǎn)生治療作用。并非陰輸只屬土性，陽輸只蘊木義。實為共性。從經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)上講，“以俞為原”理論決定了輸穴在五輸穴中的特殊地位。十二原出于四關(guān)，人體四關(guān)均在筋骨轉(zhuǎn)接之地，且十二原為三百六十五節(jié)之會，即為輸穴乃周身經(jīng)絡(luò)之匯。由此可知，針刺輸穴，即可治療周身經(jīng)絡(luò)筋骨關(guān)節(jié)之病。

除卻“所注為俞”與“俞主體重節(jié)痛”兩個論點，《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中還有多處觀點可以佐證此論。

《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“滎輸治外經(jīng)，合治內(nèi)腑”[1],即言滎穴、輸穴其脈氣都浮顯在較淺部位，故這兩類穴位適用于治療顯現(xiàn)在體表和經(jīng)脈上的病證，合穴的脈氣深入于內(nèi)，故它適用于治療內(nèi)腑的病變?！峨y經(jīng)·六十五難》云：“所出為井，井者，東方春也，萬物之始生，故言所出為井也。所入為合，合者，北方冬也，陽氣入藏，故言所入為合也”[4],此段經(jīng)文亦是運用取象比類的方法用季節(jié)氣候變化中陽氣所在層次對五輸穴的循行深淺進(jìn)行了比喻描述，而輸穴的經(jīng)氣所在位置則對應(yīng)長夏季節(jié)陽氣將藏未藏的半表半里之態(tài),與《內(nèi)經(jīng)·邪氣臟腑病形》中對輸穴治病部位的描述相呼應(yīng),這也恰好與關(guān)節(jié)疼痛類疾病在人體發(fā)生部位之深淺相對應(yīng)。

《靈樞·順氣一日分為四時》曰：“病時間時甚者，取之輸”[1],間者，稍愈也。病時間時甚，就是指病情時輕時重。此種情況為何應(yīng)當(dāng)選取輸穴？因為陽俞甲木。木者，風(fēng)也。風(fēng)性善行而數(shù)變，病情時輕時重，必選其穴。

3 病案分析

3.1 坐骨神經(jīng)痛

宋某某，女，64歲，2017年11月20日就診。主訴：腰痛反復(fù)發(fā)作8年，左下肢麻木8年余，復(fù)發(fā)加重3天。8年前因勞累而出現(xiàn)腰痛，繼發(fā)左下肢麻木，活動時加劇，推拿治療后癥狀逐漸消失。3天前搬抬桌椅后腰痛加劇，省中醫(yī)就診行腰椎MRI示：L4/L5、L5/S1腰椎間盤突出。來我處查體：腰部外觀正常，腰部俯仰、下蹲不利，腰4、腰5棘突旁壓痛，左側(cè)環(huán)跳、陽陵泉壓痛，左側(cè)足臨泣壓痛明顯，直腿抬高試驗陽性。診斷：坐骨神經(jīng)痛。治療：取左側(cè)足臨泣強(qiáng)刺激，囑患者活動腰胯部及下肢，立感腰痛明顯減輕，左下肢麻木減輕，留針30 min起針后腰痛基本消失，可行走及緩慢下蹲，彎腰手指能觸及膝關(guān)節(jié)。次日就診，左小腿外側(cè)仍有麻木感，予針刺足臨泣、陽陵泉、環(huán)跳，強(qiáng)刺激足臨泣使針感放射至外踝部，針刺陽陵泉、環(huán)跳得氣后，針感下行為佳，留針30 min，連續(xù)針灸7天，疼痛癥狀完全消失，彎腰指尖能觸及地面。1月后隨訪未復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)慢性腰痛癥狀。

體會：腰椎間盤突出癥導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)痛，在中醫(yī)屬于“腰痛”“痹癥”范疇。醫(yī)者根據(jù)“所注為俞”“俞主體重節(jié)痛”等理論辨證歸經(jīng)，因L4/L5、L5/S1腰椎間盤突出導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)痛以骶髂部、髖部疼痛，大腿、小腿后外側(cè)疼痛或麻木為主要臨床表現(xiàn)，癥狀部位屬于膽經(jīng)，故取膽經(jīng)輸穴足臨泣。如壓痛點在承扶、委中、承山等處，取束骨效佳。

3.2 肩關(guān)節(jié)周圍炎

雷某某，男，70歲，2017年10月8日就診。主訴：左肩疼痛、活動不利1年余，加重4個月，患者1年前外出受風(fēng)寒，左肩突發(fā)酸痛不適，肩部活動輕微不利，未在意，近4月肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動不利逐漸加重，晝輕夜重，納尚可，夜眠差，二便調(diào)。查體：神志清晰，左上肢無力，可平舉，肩部肩髃穴、臂臑穴處有明顯壓痛，肩關(guān)節(jié)功能活動受限，不能上舉及外展。舌質(zhì)暗，苔膩，脈細(xì)澀。診斷：中醫(yī)：肩凝證;西醫(yī)：肩關(guān)節(jié)周圍炎。辨經(jīng)分型當(dāng)屬手陽明經(jīng)病型，治法為祛風(fēng)散寒、疏經(jīng)通絡(luò)，取患側(cè)三間穴，直刺1寸左右，令手掌有酸脹、放電感為佳，第1次治療后疼痛大為緩解，肩關(guān)節(jié)活動受限基本解除。第2次按上述刺法針左側(cè)三間、曲池、臂臑、肩外俞，左上肢力量增加，肩關(guān)節(jié)活動自如，治療諸證悉除。為求鞏固療效，針刺滿1個療程，3個月后未見復(fù)發(fā)。

體會：本例患者肩周炎以肩部酸重疼痛為主癥，醫(yī)者根據(jù)“俞主體重節(jié)痛”理論對本病臨證獨取輸穴三間治療,又因本病晝輕夜重，與“病時間時甚者，取之輸”理論相合,故起到較好的效果。

3.3 頸椎病

譚某某，女，57歲，2017年10月20日就診。主訴：頭暈，頸椎屈伸不適，手指麻木6月余?；颊唛L期伏案工作，近半年自覺頸部兩側(cè)肌肉僵硬酸痛，俯仰有眩暈感，近1個月加重，手指有麻木感，遂來省中醫(yī)就診。查體：前屈旋頸試驗陽性，壓頭試驗陽性，DR示：頸椎曲度變直，對應(yīng)椎間孔變小。診斷：頸椎病。治療：取患側(cè)中渚穴，由液門穴處進(jìn)針刺至中渚穴，以加強(qiáng)針感，行針時令患者輕輕咳嗽，并旋轉(zhuǎn)頸部。頸部肌肉酸痛感減輕大半，手指麻木感減輕，再取對側(cè)中渚穴，同樣手法操作，疏通頸部經(jīng)氣。3次治療后，頸部僵硬酸痛消失，偶有頸部困乏，增加雙側(cè)頸百勞穴，頸百勞穴乃是經(jīng)外奇穴，善治諸虛勞損，同時對局部不適有較好的治療作用。患者久病體虛，補(bǔ)瀉需兼顧。連續(xù)治療1周，諸癥基本消除。3月后隨訪未見復(fù)發(fā)。

體會：明代楊繼洲《針灸大成》記載:“頸項拘急，引肩背痛，承漿、百會、肩井、中渚”[12]。頸椎病發(fā)病過程中，普遍認(rèn)為其屬于“痹證”“項強(qiáng)”“頸筋急”等范疇,多因風(fēng)寒濕邪閉阻經(jīng)絡(luò)；或因勞損筋骨，氣滯血瘀，不通則痛；或肝腎虧虛，氣血不足，不榮則痛。由此可見，根據(jù)“所注為俞”“俞主體重節(jié)痛”等理論，選取《針灸大成》中治療頸項拘急之輸穴中渚，效果明顯。

4 小結(jié)

綜上所述，通過對《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中經(jīng)典原文的學(xué)習(xí)分析，筆者認(rèn)為在關(guān)節(jié)疼痛類疾病的針灸治療時，該疼痛部位所循行經(jīng)脈的五輸穴之輸穴對肌肉筋腱損傷、痰濕阻遏氣機(jī)、氣血瘀滯等造成的關(guān)節(jié)疼痛及骨性關(guān)節(jié)疾病、髓溢之關(guān)節(jié)增生疼痛，可以起到顯著療效。針刺輸穴對周身經(jīng)絡(luò)筋骨關(guān)節(jié)疾病，均有明顯療效，在治療關(guān)節(jié)疼痛時，以五輸穴之輸穴為主穴，甚至獨取該穴進(jìn)行治療，具有臨床指導(dǎo)意義,有進(jìn)一步研究前景。