侯軍

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)指剖宮產術后再妊娠時, 胚胎、孕囊、絨毛等在既往剖宮產切口瘢痕處著床的情況, 由于胚胎著床處與瘢痕鄰近子宮肌層、纖維組織緊密相連, 阻斷了胚胎與輸卵管、宮腔的正常連通, 同時隨著妊娠進展, 鄰近組織、子宮肌層黏連會出現(xiàn)植入、穿透子宮等危重現(xiàn)象, 引發(fā)陰道大出血、子宮破裂,嚴重威脅患者生命［1］。目前, 臨床治療多采用藥物、清宮術等常規(guī)療法［2,3］。近年來, 宮腔鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)手術模式在多種婦科疾病的的臨床治療中得到逐步應用, 為了探索更加高效、科學的手術治療路徑, 本文就宮腔鏡治療CSP的臨床效果展開研究, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年11月～2017年11月收治的90例CSP患者作為研究對象, 采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組, 各45例。對照組年齡23～38歲, 平均年齡(31.91±2.03)歲；停經時間52～78 d, 平均停經時間(65.25±4.43)d；既往剖宮產1次32例, 2次13例。觀察組年齡21～39歲, 平均年齡(31.73±2.42)歲；停經時間54～79 d,平均停經時間(65.18±4.57)d；既往剖宮產1次30例, 2次15例。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本次實驗經本院倫理委員會批準, 所有患者均已簽署知情同意書。納入標準：經臨床檢查和B超檢查確診；臨床資料完整。排除標準：精神??；合并其他心肺及功能障礙疾??；手術禁忌證；惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行傳統(tǒng)清宮術治療。術前, 給予患者米非司酮片(北京紫竹藥業(yè)有限公司, 國藥準字H20010633)50 mg,2次/d, 口服；甲氨蝶呤(山西普德藥業(yè)有限公司, 國藥準字H20066518)50 mg/m2, 1次/d, 肌內注射。5 d為1個療程, 連續(xù)用藥1～2個療程, 當患者β-HCG≤500 IU/L, 且超聲檢查結果顯示局部血流瘢痕基層組織均≤ 3 mm時, 于超聲監(jiān)護下完成常規(guī)清宮術治療。自臍下緣行1 cm長的切口, 氣腹針穿刺, 充氣建立氣腹, 壓力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),觀察患者膀胱、子宮及鄰近組織器官情況, 明確突起物方位,于周邊子宮肌層注射垂體后葉素10 IU, 推離膀胱, 切開突起物最高隆起方位的子宮漿肌層, 剝除內部血塊及組織, 修正妊娠物種植處瘢痕組織, 縫合創(chuàng)面。

1.2.2 觀察組 行宮腔鏡治療。術前預處理方法同對照組,手術采用單極電切鏡, 切割功率35～50 W, 凝固功率30～40 W,灌流液采用濃度5%甘露醇。宮頸擴張器擴張宮頸至11號,置入宮腔鏡, 觀察宮腔具體形態(tài)、病灶及鄰近組織器官情況,采用環(huán)形電極切除、剝離妊娠病灶, 若無出血點, 則行定點電凝止血, 待完全清除妊娠病灶后, 采用環(huán)形電極完成子宮壁妊娠物著床局部處的修整處理, 若遇出血點, 則行定點電凝止血, 除盡子宮切口憩室及微管道, 宮頸內注射垂體后葉素10 IU, 用可吸收線縫合子宮創(chuàng)面。術后給予常規(guī)抗感染治療3～5 d。對于無生育要求患者建議長期避孕, 對于存在生育要求者, 建議避孕時間＞3個月。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術后月經來潮時間、β-HCG恢復正常時間、術中出血量、手術時間、術后住院時間及手術成功情況。

1.4 療效判定標準［4］成功：術后超聲檢查結果顯示包塊消失或明顯減小, 患者β-HCG降至正常水平(0～3 mIU/ml)明顯下降；失敗：術后超聲檢查結果顯示妊娠物持續(xù)增大,或β-HCG升高或下降緩慢。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 月經來潮時間和β-HCG恢復正常時間 觀察組術后月經來潮時間為(25.47±4.72)d, β-HCG恢復正常時間為(18.54±4.63)d；對照組術后月經來潮時間為(35.15±4.36)d,β-HCG恢復正常時間為(24.36±0.74)d。觀察組術后月經來潮時間, β-HCG恢復正常時間短于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義 (t=10.106、8.327, P＜0.05)。

2.2 術中出血量、手術時間、術后住院時間 觀察組術中出血量、手術時間及術后住院時間分別為(63.78±3.72)ml、(24.04±1.63)min和(5.15±1.27)d；對照組術中出血量、手術時間及術后住院時間分別為(150.15±14.36)ml、(32.36±2.34)min和(6.89±0.63)d。觀察組術中出血量、手術時間及術后住院時間均優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(t=39.058、19.571、8.233, P＜0.05)。

2.3 手術成功情況 觀察組手術成功44例, 失敗1例, 手術成功率為97.78%(44/45)；對照組手術成功37例, 失敗8例,手術成功率為82.22%(37/45)。觀察組手術成功率顯著高于對照組 , 差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=6.049, P＜0.05)。

3 討論

近年來, 隨著我國剖宮產率的不斷上升, CSP發(fā)病率呈明顯升高趨勢［5-7］。目前, 臨床醫(yī)學領域尚未就該病的發(fā)病機制達成共識, 多認為患者發(fā)病與剖宮產術后子宮肌層缺損、內壁瘢痕愈合效果不良引發(fā)肌層和宮腔間的竇道情況所致,早期診斷和及時有效的治療是提升預后效果的關鍵環(huán)節(jié)［8］。

相關報道顯示, 宮腔鏡治療CSP效果優(yōu)良, 能最大限度地保留機體子宮完整性, 醫(yī)師可通過宮腔鏡直視作用,更清晰地觀察妊娠囊、妊娠病灶及周圍鄰近組織器官情況, 減少手術對人體組織器官的損傷, 促進患者術后快速恢復［9］。有學者研究發(fā)現(xiàn), 與傳統(tǒng)的清宮術治療方案相比較, 采用宮腔鏡治療CSP療效確切, 可有效減少患者術中出血量, 縮短患者術后月經來潮時間和β-HCG恢復正常時間［10］, 與上述分析一致。本文研究結果顯示, 觀察組術后月經來潮時間、β-HCG恢復正常時間均明顯短于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組術中出血量、手術時間及術后住院時間均明顯優(yōu)于對照組, 差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組手術成功率為97.78%, 明顯高于對照組的82.22%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。表明宮腔鏡治療CSP療效顯著。手術治療前后的情況總結如下：①術前和術中需結合患者妊娠物實際大小、生長方向等狀態(tài)行手術治療；②術前行預處理操作, 可有效降低絨毛活性水平, 減少局部血供, 降低術中大出血發(fā)生率, 提高手術治療成功率；③明確病灶和剝離前, 給予患者垂體后葉素可有效提高術中止血效果, 安全性可靠；④在宮腔鏡術中應盡量選擇環(huán)形電極操作, 在僅見出血點時可采用點狀電極電凝止血；⑤術中在清除妊娠病灶及周圍鄰近組織的同時, 還需修整病灶處的子宮瘢痕及鄰近組織, 保證切除徹底, 降低疾病復發(fā)風險。

綜上所述, 宮腔鏡治療CSP, 可有效縮短患者手術時間,減少術中出血量, 縮短患者術后恢復時間, 促使患者術后月經、β-HCG水平盡快恢復, 提高臨床治療效果, 具有重要的臨床應用與推廣價值。