張成銘

江蘇省中醫(yī)院 江蘇 南京 210029

在慢性泄瀉中，因于濕濁積滯隱伏腸間，而致傳導失常之泄瀉，當用通法，此即《內經(jīng)》通因通用之法也。筆者在臨床中對此有所體會，介紹醫(yī)案一則如下，以饗同道。

汪某，男，46歲。2011年11月1日初診：有腹瀉史四五年，日行四五次至六七次不等，餐后必瀉，糞質稀溏，質黏滯缸，瀉后有不盡感，口有甜味，右上腹時痛，便后手紙上有血，舌質紅、苔薄白，脈弦。曾經(jīng)做腸鏡檢查示慢性腸炎。望之形體肥盛，面有油光。曾服中藥多劑，服時有所好轉，停藥則仍然如故。證屬濕滯腸腑，傳導失司。先予蕩滌，通因通用。處方：炒牽牛子6g，地榆、煨木香各15g，蒼術、葎草、補骨脂各30g。7劑。11月8日二診：藥后大便次數(shù)減為日行3次，起床及早餐后必有1次，便后仍然有不盡感?？谔稹⒏雇聪?，便后手紙上有血現(xiàn)象已無，舌脈同前。治宗前法。前方去地榆，炒牽牛子改3g。14劑。11月22日三診：藥后大便繼續(xù)好轉，日行2～3次，便后不盡感消失，舌脈同前。予健脾清腸化濕善后。處方：黨參、茯苓各15g，蒼術、補骨脂各30g，煨木香12g，炙甘草6g，黃連、干姜各3g，烏梅10g。14劑。后隨訪大便日1～2次，囑禁酒、生冷，飲食少油膩。

按：已腹瀉而仍用瀉藥治療，關鍵在于識得瀉中有滯，根據(jù)前人的認識，結合筆者多年臨床體會，以大便黏膩不爽，便后有不盡感，不欲離廁，大便粘滯于馬桶，水不容易沖凈，或者大便熱臭有傷食氣味，夾有不消化物為辨證要點。后者多見于急性腹瀉，常因暴飲暴食或食用不潔食物所致，在慢性腹瀉中并不多見。根據(jù)患者大便質黏滯缸、便后有不盡感、口有甜味、形體肥盛的特點，病機系濕熱之邪與宿積滯于腸腑，致腸道傳導失司所致?；颊咴兴幥寤瘽駸嶂畡?，一度有效，也說明濕熱的存在，而終不得根治，則在于還有積滯存在。對于此種情況，只有用瀉下導滯的方法將積滯瀉去，腸道清凈，泄瀉才能痊愈。

瀉下導滯的藥物以大黃、牽牛子為常用，筆者推崇牽牛子，用量3～10g。牽牛子又名黑白丑，《中藥學》將其列入峻下逐水藥中，謂性能苦寒有毒，功效瀉下逐水，去積殺蟲；主治水腫，臌脹，痰飲喘咳，蟲積腹痛。筆者臨床之初對牽牛子一藥并無實際運用，后發(fā)現(xiàn)當代中醫(yī)岳美中、劉紹勛均使用牽牛子治療食積，始知牽牛子對積滯亦有較好療效。筆者移之治療慢性腹瀉中的滯瀉，效驗喜人，病人常在藥后大便次數(shù)減少，漸至成形，而無加重泄瀉之虞。

本案方中即以牽牛子為主藥，瀉下導滯；配蒼術燥濕運脾，蒼術重用又有止瀉之功，于濕盛者尤宜；煨木香理氣寬中；葎草清化濕熱，是治療腸道濕熱病證的一味良藥；補骨脂溫腎澀腸，本患者久瀉多年，正氣不無受損，加入此方之中有瀉中寓止、通中有澀、清中有溫、相輔相成之功。是以多年痼疾，兩次治療即取得較好療效，三診去導滯藥，改從健脾燥濕治療，并參入烏梅丸之意。隨訪患者大便日1～2次，基本痊愈，說明療效較為穩(wěn)定。