張樂吟 王佩佩 阮善明 孫磊濤

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

中藥藥性是對中藥性質(zhì)及功能的概括?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)·總論》載有“藥有酸咸甘苦辛五味，又有寒熱溫涼四氣及有毒無毒”之說，明確指出毒性與四氣五味一樣，屬藥性之一。沈敏鶴主任中醫(yī)師從醫(yī)三十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐?，F(xiàn)筆者對其運(yùn)用峻藥辨治惡性腫瘤的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，所論峻藥是基于《神農(nóng)本草經(jīng)》對毒性的理解，將其中具有治療意義的偏性和藥理作用強(qiáng)、安全范圍小、在用法用量正常的情況下易出現(xiàn)不良反應(yīng)的毒副性[1]相結(jié)合所歸納出的一個(gè)范疇。

1 癌屬毒邪，治以峻藥，不忘扶正

沈師認(rèn)為邪之甚者為毒，蓄之久者亦為毒，腫瘤是在毒邪長期作用下導(dǎo)致邪氣偏盛、邪正失衡的一類惡性疾病，其發(fā)生發(fā)展與毒邪密不可分。沈師指出癌毒為兇猛之邪，病理性質(zhì)多屬痰濁、瘀血、濕濁，毒邪乖戾，形成之后，蘊(yùn)積體內(nèi)，非攻擊悍利、偏性較大之品不能攻逐，唯有峻猛之藥方能攻伐，以偏治偏，補(bǔ)偏救弊，用藥物偏性攻伐腫瘤，祛除癌毒?！鹅`樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人?！笨梢娔[瘤非毒邪積聚即可成，正虛于內(nèi)亦起到關(guān)鍵作用。雖然以峻藥攻伐是治療腫瘤的重要手段之一，但若正虛則不能驅(qū)邪外出，毒邪留滯必促其進(jìn)展[2]，為此沈師將惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展分為三期，并根據(jù)病證特點(diǎn)的不同佐以扶正：早期，癌毒輕淺，正氣尚充，以毒藥攻之為主，力求快速祛除體內(nèi)毒邪；中期，癌毒深入，邪盛正傷，虛實(shí)夾雜，多在毒藥祛邪的基礎(chǔ)上加以扶正，攻補(bǔ)兼施；晚期，癌毒肆虐，正氣大虛，氣血精津俱衰，則以“扶正邪自退，養(yǎng)正積自消”為旨，待正氣來復(fù)再予毒藥攻伐。

2 病證結(jié)合，對證用藥，分期論治

由于惡性腫瘤病因病機(jī)的特殊性，其辨證過程不能拘泥于證型的辨識，而應(yīng)結(jié)合疾病本身的性質(zhì)及其發(fā)生發(fā)展所處的階段來綜合辨治。

沈師臨證既“辨證論治”又“辨病論治”，強(qiáng)調(diào)“病證結(jié)合”。“同氣相求”是沈師治療消化道惡性腫瘤時(shí)的慣用思路，因消化道解剖結(jié)構(gòu)形似植物根系，且根類藥具有輸通下導(dǎo)的功能，故沈師喜用性偏苦寒、功善通泄的虎杖根、藤梨根、水楊梅根等中藥通下焦、降陰濁、清毒邪。又如沈師常用藥性峻猛、善解血分之結(jié)、破癥瘕積聚的紅藤、皂角刺、制大黃治療卵巢癌、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等以下焦血瘀為主要矛盾的盆腔腫瘤。

另外，因患者所處疾病階段的不同，沈師講求“分期論治”。術(shù)前多用峻利偏性攻邪，縮小瘤體[3]；放療后因受火熱毒邪消灼陰液，故用寒涼藥物清熱養(yǎng)陰生津；化療后胃傷脾虛，宜平補(bǔ)為主，欲提高機(jī)體免疫力[4]，減輕毒副反應(yīng)[5]。

3 合理配伍，活用炮制，制偏增效

《神農(nóng)本草經(jīng)·序例》云“若有毒宜制”，“制”乃佐制之意，合理的配伍和正確的炮制方法均能緩解中藥偏性，使峻藥在有效劑量范圍內(nèi)更安全地發(fā)揮藥效。

惡性腫瘤后期，病久入深，痰濕瘀毒互結(jié)，深痼難除。蟲類藥以辛咸居多，氣溫或平，辛能行能散，咸入血散結(jié)，加之性溫能通，為搜剔經(jīng)絡(luò)之邪、攻解腫瘤之毒的要藥。但蟲類藥偏性較大，需用精準(zhǔn)的配伍來制其偏性。沈師用僵蠶解毒散結(jié)時(shí)，因其性辛咸，易動(dòng)血耗血，多配伍肉桂、當(dāng)歸、鹿角霜等辛溫之品佐其偏性；用全蝎熄風(fēng)搜絡(luò)時(shí)，因其性辛燥，易傷津耗液，多配伍北沙參、川石斛、麥冬等滋陰之品緩其烈性；用水蛭破瘀消癥時(shí)，因其性猛烈，易耗氣傷血，多配伍黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、黨參等扶正之品補(bǔ)其不足?；钣孟x類藥對亦是沈師的一大用藥特點(diǎn)，既能盡各藥所長，又能協(xié)同以增效。全蝎辛燥，息風(fēng)通絡(luò)之效尤猛，僵蠶辛咸，軟堅(jiān)散結(jié)之力最速，兩藥相須而用，風(fēng)邪得散，經(jīng)絡(luò)得通，癌腫得破，多用于風(fēng)痰阻絡(luò)的顱內(nèi)惡性腫瘤。

半夏是沈師臨證常用峻藥之一，生品有毒，需炮制后方能減毒增效，有姜半夏與竹瀝半夏之別。生姜降逆止嘔之力強(qiáng)，故半夏姜制后毒性大減，長于溫中降逆、消痞散結(jié)，在小半夏湯、半夏瀉心湯中與干姜、黃芩、黃連相配伍，可起到辛開苦降、平調(diào)寒熱之效，多用于胃氣上逆引起惡心嘔吐的胃癌患者。竹瀝性寒，故能轉(zhuǎn)半夏溫?zé)嶂詾楹疀?，增其清熱化痰之效，在溫膽湯中伍以姜竹茹、枳?shí)、陳皮以清膽熱舒膽氣，多用于消化道腫瘤常見的肝胃不和證。

4 峻藥緩?fù)叮恍u加，中病即止

《臨證指南醫(yī)案·積聚》指出“治癓瘕之要，用攻法宜緩宜曲”，說明惡性腫瘤的治療不宜操之過急，應(yīng)循序漸進(jìn)。沈師使用峻藥，劑量可大可小，只為病情而設(shè)，強(qiáng)調(diào)從量上著手，把握好初始劑量，做到“峻藥緩?fù)丁薄?/p>

“緩?fù)丁?，即為久病正氣不足考慮，又為癌毒與瘀血痰濁混雜不可速清而設(shè)。全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲類藥藥性峻烈，為防用量太過，沈師慣從小劑量用起，初始劑量多為2g、2條、3g，不效漸加，逐步試探。大黃載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，是“下瘀血、血痹、寒熱，破癥瘕積聚”的下品藥，多從6g用起，效輕或無效時(shí)漸加至12～15g。蘆薈初投1g，如有腹瀉即當(dāng)停用。此外，因古代醫(yī)家有“人參殺人于無形”之說，即使是參類也從小劑量用起，生曬參先投3g，太子參或黨參初投9g，隨后可漸加至18～30g。這些都是沈師臨床上“毒藥緩?fù)丁钡捏w現(xiàn)。

《素問·五常政大論》云：“無毒治病，十去其九。”指的是即使藥性緩和也不過用，到病邪除去十分之九就應(yīng)停藥，峻藥更不能用至病邪盡才停藥。肺癌后期胸水頑固不消，患者自覺胸悶、氣短、喘逆，沈師用十棗湯或葶藶大棗瀉肺湯攻逐水飲，但葶藶子、大戟、甘遂、芫花均屬于本經(jīng)中“破堅(jiān)，破積聚，逐水，不可多服”的下品藥，藥性峻利，不宜長期服用，故一旦發(fā)生腹瀉等身體不適就立即停用，以免傷正，過猶不及。

運(yùn)用峻藥攻邪，發(fā)揮藥效，量不在于大，而在于準(zhǔn)，力求小劑量解決癥結(jié)，待病情好轉(zhuǎn)時(shí)就應(yīng)立即停藥或減少用量，中病即止，既達(dá)到治療效果，又防止傷正。

5 宣表通下，給毒出路，從通論治

腫瘤患者由于臟腑功能紊亂，氣血運(yùn)行失司，峻猛之品以其猛烈之性攻積后，邪毒往往只是被攻伐而勢微，且痰濁、瘀血、濕濁等病理產(chǎn)物仍蘊(yùn)積于內(nèi)，并未排出體外。沈師認(rèn)為此時(shí)需給毒以出路，這里的“毒”不僅是癌毒，更指病理產(chǎn)物。毒邪可從皮膚七竅排出外，或從體表宣，或從小便利，或從大便走。沈師借中藥之偏性攻邪排毒，如取生姜、蔥白的發(fā)散之性通陽，通氣故能解毒，發(fā)汗即能透毒；取大黃、虎杖根、威靈仙等的攻下之力使蓄積于臟腑、壅滯于體內(nèi)的毒邪走后陰，從大便排出；取龍葵、天葵子、通草、滑石等的滲利之勢，通前陰以利水道，使飲邪有出路。沈師講求以毒攻毒與給邪出路同用，使攻邪排毒之力相助，做到徹上徹下，攻邪務(wù)盡，不留后患。

6 顧護(hù)脾胃，注重肝腎，整體調(diào)治

脾胃為后天之本、氣血生化之源。古人云：“有胃氣則生，無胃氣則死?！本幩幮詼卦锞停字袀⑽?，沈師處方用藥時(shí)總將“顧護(hù)脾胃”的思想貫穿于惡性腫瘤治療的始終，時(shí)時(shí)注意健脾和胃，顧護(hù)胃氣。干蟾皮[6]對于消化道惡性腫瘤療效顯著，但服用后易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。沈師在臨床上運(yùn)用時(shí)常常詢問患者用藥后的反應(yīng)，若無明顯不適則酌情加量，同時(shí)配伍陽春砂、陳皮、炒麥芽、炒谷芽等芳香之藥調(diào)暢氣機(jī)，降胃升清，斡旋中州，使升降有序，全身氣機(jī)暢達(dá)[7]，若胃腸道不適時(shí)可用蜈蚣、水蛭代替以減輕不良反應(yīng)；若不適癥狀無法緩解應(yīng)果斷棄之不用，以免敗胃傷正，得不償失。

前來就診的患者多已行手術(shù)、放化療，人體的胃氣和肝腎功能皆有所損，在顧護(hù)后天之本的同時(shí)也要重視其肝腎功能。偏性較大的中藥[8]在治療中需特別注意其肝腎損傷[9]，尤其是大劑量、長時(shí)間使用蟲類藥會(huì)對肝腎功能造成不可逆的損害[10]。因此沈師一般使用2周后便會(huì)減少用量甚至停藥，或佐以護(hù)肝腎的藥物調(diào)其偏性、緩解毒性，如用垂盆草、五味子配蜈蚣，紫蘇梗配天龍，豨薟草配水蛭等藥對糾偏制毒。并時(shí)常調(diào)閱前方，密切關(guān)注患者的用藥時(shí)間和劑量。對于肝腎功能不全的患者，更是謹(jǐn)慎對待，要求患者定期復(fù)查肝腎功能。

[1]劉鵬,張成博.對有毒中藥內(nèi)涵的認(rèn)識[J].中醫(yī)雜志,2013,54(2)：170-171.

[2]鄭志攀,周仲瑛,葉放,等.國醫(yī)大師周仲瑛教授辨治癌癥正邪關(guān)系探析[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2016,32(3)：201-203.

[3]張靖,張瑤,王彥麗,等.有毒中藥抗癌作用及其與歸經(jīng)的相關(guān)性研究進(jìn)展[J].中草藥,2013,44(13)：1852-1859.

[4]繆珠雷,張康,楊鳴澤,等.蟾蛻抗腫瘤及增強(qiáng)免疫效應(yīng)研究[J].中國中藥雜志,2010,35(2)：211-214.

[5]王婧,蔣燕,李鶇.中醫(yī)“以毒攻毒法”在惡性腫瘤治療中的運(yùn)用[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,34(8)：569-572.

[6]Man S,Gao W,Wei C,et al.Anticancer drugs from traditional toxic chinese medicines[J].Phytother Res,2012,26(10)：1449-1465.

[7]孫磊濤,鄭夢夢,沈敏鶴,等.沈敏鶴主任醫(yī)師運(yùn)用升降浮沉論治腫瘤經(jīng)驗(yàn)[J].新中醫(yī),2015,47(5)：17-18.

[8]陳瑩蓉,楊水新.中藥肝毒性及配伍減毒研究進(jìn)展[J].浙江中醫(yī)雜志,2012,47(7)：536-538.

[9]ZhongY,MenonMC,DengY,etal.Recentadvances in traditional chinese medicine for kidney disease[J].Am J Kidney Dis,2015,66(3)：513-522.

[10]彭莉,張林,李品,等.潛在毒性中藥探討[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2017,23(2)：227-234.