吳國(guó)程 ，畢海金

(1.戰(zhàn)略支援部隊(duì)興城療養(yǎng)院，遼寧 葫蘆島 125105；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)，上海 200433)

太陽(yáng)病提綱證“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”中，脈浮提示病位在表，惡寒提示病因風(fēng)寒[1]，這兩項(xiàng)作為癥狀的同時(shí)，把太陽(yáng)病的病位和病因闡釋清楚，那同為提綱證癥狀的“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”又有何深層次的含義？

1 強(qiáng)的含義

“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”雖然位于提綱證中，但由于癥狀過(guò)于“簡(jiǎn)單”，文獻(xiàn)中每每提及，或直接引用原文中的“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”，或拆分為頭痛和項(xiàng)強(qiáng)[2]，甚至略言為頭痛而不言項(xiàng)強(qiáng)，都未能盡得其意?！邦^痛”“項(xiàng)痛”“頭項(xiàng)”相連而“痛”，其他經(jīng)也可見這樣的癥狀，而區(qū)別就在于“強(qiáng)”。

“強(qiáng)”在《說(shuō)文解字》中原為“彊”，讀音“jiàng”，意為“弓有力也”[3]，引申到醫(yī)學(xué)上意為僵硬、僵直；《傷寒論·辨脈法》也有“弓”的描述:“脈浮而緊者，名曰弦也。弦者，狀如弓弦……”“弓弦”代表脈浮緊，結(jié)合太陽(yáng)病的條文，可以得知“強(qiáng)”因風(fēng)寒而起。結(jié)合這兩點(diǎn)，“強(qiáng)”契合了“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”為太陽(yáng)病受風(fēng)寒而引起的運(yùn)動(dòng)異常和疼痛。

2 頭項(xiàng)、頸項(xiàng)的位置

頭、項(xiàng)常相連而說(shuō)，在身體的最高位?！鞍螂鬃闾?yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額，交巔；其支者，從巔至耳上角；其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩髆內(nèi)，挾脊，抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱太陽(yáng)”，頭的位置包括額、巔、耳上角及頭內(nèi)的腦，囊括整個(gè)頭部；而項(xiàng)走脖子后側(cè)，所以說(shuō)太陽(yáng)經(jīng)絡(luò)腦下項(xiàng)[4]。同時(shí)，頭、項(xiàng)是區(qū)分明確的兩個(gè)部位，存在著位于風(fēng)府一線上的分界線[4]14-15，如有“但頭汗出，齊頸而還”這樣的描述。

頸項(xiàng)也經(jīng)常相連而說(shuō)但又有區(qū)別。手少陽(yáng)之脈，“其支者，從膻中上出缺盆，上項(xiàng)系耳后”，足少陽(yáng)之脈，“起于目銳眥，上抵頭角下耳后，循頸行手少陽(yáng)之前……其支者……下頸，合缺盆”，從中可以看出頸走于少陽(yáng)循行的脖子兩側(cè)，有別于項(xiàng)走后側(cè)[5]?！夺樉拇蟪伞纷闾?yáng)經(jīng)穴部分，項(xiàng)多前后運(yùn)動(dòng)，用俯仰表示，頸多左右運(yùn)動(dòng)，用轉(zhuǎn)側(cè)表示[6-7]。但是“兩側(cè)”和“后側(cè)”缺少明確的分界線；另外，手太陽(yáng)小腸之脈，“其支者，從缺盆循頸上頰，至目銳眥，卻入耳中”，手太陽(yáng)經(jīng)也走于頸，和少陽(yáng)經(jīng)有重疊的地方。

3 項(xiàng)強(qiáng)與頸項(xiàng)強(qiáng)

“項(xiàng)強(qiáng)”在《傷寒論》中只單獨(dú)出現(xiàn)過(guò)一次，位于第131條，“病發(fā)于陽(yáng)，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也。結(jié)胸者，項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸”。結(jié)胸病中項(xiàng)強(qiáng)因?yàn)椤跋轮纭?，表癥未解，項(xiàng)強(qiáng)還是起于風(fēng)寒。成無(wú)己注此處“項(xiàng)強(qiáng)”為“但能仰不能俯”[8]，俯仰運(yùn)動(dòng)不利。

“頸項(xiàng)強(qiáng)”較“項(xiàng)強(qiáng)”多了“頸強(qiáng)”的癥狀，而頸在脖子兩側(cè)，因此“頸項(xiàng)強(qiáng)”合并了兩側(cè)頸的轉(zhuǎn)側(cè)不利。《傷寒論》中三次出現(xiàn)“頸項(xiàng)強(qiáng)”，第98條，“得病六七日，脈遲浮弱、惡風(fēng)寒、手足溫，醫(yī)二三下之，不能食而脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡湯不中與也，食谷者噦”，第99條，“傷寒四五日，身熱、惡風(fēng)、頸項(xiàng)強(qiáng)、脅下滿、手足溫而渴者，小柴胡湯主之”，第171條，“太陽(yáng)、少陽(yáng)并病，心下硬、頸項(xiàng)強(qiáng)而眩者，當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之”。三處“頸項(xiàng)強(qiáng)”條文都含有“脅下”“柴胡”等少陽(yáng)病的用詞，與少陽(yáng)經(jīng)有關(guān)，這也可以理解為少陽(yáng)主于兩側(cè)而頸亦居于兩側(cè)，因此有“頸強(qiáng)”；但是三處“頸項(xiàng)強(qiáng)”又伴有脈遲浮弱、惡風(fēng)寒、身熱、惡風(fēng)等癥，提示表癥未解，因此“項(xiàng)強(qiáng)”?？梢娙龡l文所描述都為太陽(yáng)少陽(yáng)并病，治療以小柴胡湯，“少陽(yáng)之邪終亦必由太陽(yáng)透表，故治少陽(yáng)，亦所以治太陽(yáng)也”[9]。

雖然有“頸項(xiàng)強(qiáng)”，但《傷寒論》中未見單獨(dú)“頸強(qiáng)”的描述。頸居兩側(cè)少陽(yáng)位，少陽(yáng)為風(fēng)臟，易被風(fēng)邪侵襲[10]，但結(jié)合前面所論述，風(fēng)寒多合而致病，頸兩側(cè)少陽(yáng)位又合并太陽(yáng)經(jīng)走向，所以風(fēng)寒侵襲少陽(yáng)，不能獨(dú)中，必合并太陽(yáng)癥狀為“頸項(xiàng)強(qiáng)”。

4 項(xiàng)強(qiáng)與頭項(xiàng)強(qiáng)

“項(xiàng)強(qiáng)”而上不連頭[4]98，最明顯的就是桂枝加葛根湯證和葛根湯證。兩條文中都有“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”，沈金鰲曾注：“本條風(fēng)邪，乃自風(fēng)池入，不上干于腦，故不言頭疼，而下行脊背，故但見項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”[11]，指出風(fēng)入風(fēng)池而不過(guò)頭項(xiàng)分界的風(fēng)府一線，卻下行項(xiàng)背而出現(xiàn)“強(qiáng)幾幾”。葛根為風(fēng)藥，但“強(qiáng)”是因風(fēng)寒而起的癥狀，因此風(fēng)多寒少則桂枝加葛根湯，風(fēng)少寒多則用葛根湯。

風(fēng)寒之邪若越過(guò)頭項(xiàng)分界，項(xiàng)強(qiáng)則上連于頭而出現(xiàn)“頭項(xiàng)強(qiáng)”，見于《傷寒論·傷寒例》中，“尺寸俱浮者，太陽(yáng)受病也，當(dāng)一二日發(fā)；以其脈上連風(fēng)府，故頭項(xiàng)強(qiáng)，腰脊痛”?！邦^項(xiàng)強(qiáng)”中出現(xiàn)了“頭”“強(qiáng)”的癥狀，相比于“頭痛”是一種靜態(tài)的感覺(jué)，“頭”“強(qiáng)”則是一種運(yùn)動(dòng)的異常，而運(yùn)動(dòng)則需要依賴于頸項(xiàng)的俯仰和轉(zhuǎn)側(cè)，如《千金要方》中言:“治頭項(xiàng)強(qiáng)不得顧四方……”“頭項(xiàng)強(qiáng)”不得“顧四方”，包含了頭項(xiàng)的俯仰不利和頭頸的轉(zhuǎn)側(cè)不利。并且，《傷寒論》中“頭”“項(xiàng)”相連而用時(shí)，更加側(cè)重于“頭”，如頭項(xiàng)強(qiáng)痛多與陽(yáng)明頭額痛、少陽(yáng)頭角痛相對(duì)比[10]9，而不是和頸項(xiàng)相比，因此此處“頭項(xiàng)強(qiáng)”側(cè)重于頭，頭的運(yùn)動(dòng)不利則應(yīng)該概含俯仰不利和轉(zhuǎn)側(cè)不利。

“頭項(xiàng)”相連而用，同樣可見于《素問(wèn)》的“頭項(xiàng)痛”，如“傷寒一日，巨陽(yáng)受之，故頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)”，以及劉完素也曾說(shuō)過(guò)，“……今麻黃湯，是太陽(yáng)癥，頭項(xiàng)痛，腰脊強(qiáng)……”[12]，此處“痛”與“強(qiáng)”互文，而“頭項(xiàng)痛”又與“頭項(xiàng)強(qiáng)”互文，正好結(jié)合而為“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”，因此“頭項(xiàng)強(qiáng)”不僅有位置的關(guān)系，還有風(fēng)寒致“強(qiáng)”與“痛”的聯(lián)系?？梢酝普?，“頭項(xiàng)強(qiáng)”包括了頭、頸、項(xiàng)多位置的強(qiáng)、痛等感覺(jué)，而這也正是“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”的真正含義。

5 討論

“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”中包含著頭、頸、項(xiàng)的位置關(guān)系，而頸項(xiàng)又與軀干相連：項(xiàng)與脊腰相連，故可見麻黃湯證中的“身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛”，以及后代醫(yī)家所常見的“腰項(xiàng)脊強(qiáng)”[13]“頭痛、脊強(qiáng)”[14]，當(dāng)出現(xiàn)項(xiàng)、腰、脊，甚至尻、腘的強(qiáng)痛癥狀時(shí)，都可以考慮太陽(yáng)風(fēng)寒；頸與兩脅相連，故可見如第107條“傷寒八九日，下之，胸滿、煩驚、小便不利、譫語(yǔ)、一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，第219條“三陽(yáng)合病，腹?jié)M、身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁、面垢、譫語(yǔ)、遺尿”，皆因風(fēng)寒之邪影響少陽(yáng)樞機(jī)而出現(xiàn)轉(zhuǎn)側(cè)異常，當(dāng)出現(xiàn)兩脅、身側(cè)的不可轉(zhuǎn)側(cè)癥狀時(shí)，當(dāng)考慮少陽(yáng)風(fēng)寒之患。

“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”的位置關(guān)系還存在著時(shí)間上的聯(lián)系。太陽(yáng)病條文中出現(xiàn)頭痛九次，遠(yuǎn)多于項(xiàng)強(qiáng)、頸項(xiàng)強(qiáng)，可知頭痛不伴有項(xiàng)強(qiáng)、頸項(xiàng)強(qiáng)的幾率更大；以及太陽(yáng)病第8條，“太陽(yáng)病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也”，頭痛消失后疾病痊愈，頭痛貫穿了整個(gè)疾病過(guò)程。因此“項(xiàng)強(qiáng)”作為太陽(yáng)病的癥狀，僅存在于某個(gè)階段，或者初起階段，而整個(gè)“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”隨時(shí)間變化的過(guò)程可能是：風(fēng)寒從風(fēng)府入，頸項(xiàng)首當(dāng)其沖，出現(xiàn)“項(xiàng)強(qiáng)”“頸項(xiàng)強(qiáng)”的癥狀，若風(fēng)寒越過(guò)風(fēng)府一線與頭相連，出現(xiàn)連頭而痛，這就是提綱證的“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”；漸漸僅剩頭痛，但已不是“頭項(xiàng)痛”的意思，而是單純寒重或寒郁化熱而致的“頭痛”，而“強(qiáng)”在疾病進(jìn)展及漸近痊愈的過(guò)程中，不再凸顯。

從“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”內(nèi)含位置和時(shí)間關(guān)系的用詞規(guī)律中，可以深入思考其他癥狀。如胸脅痛多重脅痛，而除了脅痛外還有胸痛，其中也具有位置和時(shí)間的聯(lián)系；以及振慄，當(dāng)分為外振和內(nèi)慄，內(nèi)含位置關(guān)系；以及“虛熱”，虛與熱相較，熱勝于虛則炙甘草湯，大熱則白虎，虛勝于熱則建中湯、茯苓甘草湯[9]160，其間也含有時(shí)間關(guān)系。

但以上論述將外邪概述為風(fēng)寒而不區(qū)分風(fēng)與寒，是為了控制討論的變量，使論述目標(biāo)相對(duì)明確。雖然風(fēng)寒中寒最成殺戾之氣，但風(fēng)在太陽(yáng)病中作用巨大，如提綱證“脈浮”，除了提示病位在表，“浮則為風(fēng)”，也提示病因有風(fēng)。如果將風(fēng)寒細(xì)分，或單中寒，或單中風(fēng)，或如文中論述的風(fēng)寒結(jié)合，分別中于頭、頸、項(xiàng)，隨著疾病進(jìn)展，產(chǎn)生更多的變證，這需要下一步的詳細(xì)討論。