樂文卿,萬強

(1.武漢市漢口醫(yī)院，湖北 武漢 430012；2.江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌 330006)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)簡稱冠心病,是一種最常見的心臟病,是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機能障礙和(或)器質(zhì)性病變,故又稱缺血性心肌病(IHD)。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為五大類：無癥狀心肌缺血(隱匿性冠心病)、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心臟病)與猝死。雖然現(xiàn)代醫(yī)學對冠心病已經(jīng)深入研究，但其發(fā)病機制仍未明確。主流學說認為其發(fā)病機制以一系列炎性反應為主,治療主要采用預防和介質(zhì)治療為主，但不能解決患者的困擾。中醫(yī)學認為，冠心病形成與“濁邪伏脈”密切相關，從濁邪治療冠心病有著重要意義。

1 濁邪的淵源及特性

1.1 濁邪的定義

濁與清相對，具有渾濁不清之意。濁在中醫(yī)古籍中早有記載?！鹅`樞·陰陽清濁》曰:“岐伯曰:受谷者濁，受氣者清……清者上注于肺，濁者下走于胃?！敝赋鰸釣樗然兌??！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！睗釟馊胄臓I養(yǎng)全身血脈。《素問·五臟別論》曰:“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱……此受五臟濁氣，名曰傳化之府。”腑受臟之濁氣營養(yǎng)。既然濁氣乃水谷精微物質(zhì)化變而成，那么濁邪為機體水谷精微物質(zhì)代謝異常形成的具有污穢、膠黏有形的病理產(chǎn)物[1]?！鹅`樞·逆順肥瘦》曰:“此肥人也……其血黑以濁，其氣澀以遲，故不能射”。提出血濁的概念，血濁具有黏稠性。《靈樞·陰陽清濁》謂:“清者其氣滑，濁者其氣澀。”濁邪易阻礙氣機?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》曰:“清邪居上，濁邪居下?！敝赋隽藵嵝坝谐林刂浴！稖責嵴摗吩唬骸皾衽c溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也?！备惺軡?、溫濁邪易蒙蔽心神?！堆C論》曰:“血在上則濁蔽而不明矣”,血濁在上易使人健忘?！夺t(yī)方考·中風門》曰:“濁邪風涌而上……故令人暴仆”，濁邪可涌上引起人昏迷。

1.2 濁邪的特點

濁邪因精微代謝異常產(chǎn)生，《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)入道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，可見濁邪產(chǎn)生與肺、脾、腎相關，以脾最為密切。精微物質(zhì)為陰性之物，故濁邪為陰邪。目前濁邪分為血濁、濁毒、食濁、瘀濁、脈濁、心濁、痰濁、濕濁、尿酸濁、脂濁、膏濁等諸多相關概念。濁邪致病五大特點：1)隱匿性；2)暗耗性；3)彌散性；4)纏綿難愈性；5)雜合性，多夾痰、瘀。濁邪為陰邪，易耗上陽氣；易于氣血搏結(jié)，留滯臟腑經(jīng)絡，耗灼津液，致臟腑衰敗。濁邪因精微代謝異常而生，以氣血為載體，游溢全身，內(nèi)達臟腑，外絡肌腠，若隱若現(xiàn)。濁邪為重濁之邪，其性黏稠，流動緩慢，膠著不化，致病纏綿難愈；濁易煉津痰，阻滯氣機，氣滯致瘀，濁、痰、瘀皆為陰邪，易相互交錯。濁邪既為臟腑虧虛、氣血生化異常形成的病理產(chǎn)物[2]，又化生為致病因素，加重臟腑虧虛。濁邪因損傷臟腑血脈不通部位而表現(xiàn)為不同臨床癥狀。若邪阻塞心脈，則發(fā)為胸痹；若濁邪阻塞腦絡，輕則發(fā)為眩暈，重則發(fā)為中風；若濁邪阻塞四肢血脈，易發(fā)脫疽。

2 “濁邪”與冠心病病因病機的關系

在中醫(yī)古籍中雖無關于冠心病化病名或病癥的記載，但依據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”等病?！端貑枴げ貧夥〞r論》曰：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！薄鹅`樞·厥病》曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。胸痹心痛病位在心，與肝、脾、腎相關。對于冠心病的病因病機各位醫(yī)家縱說紛紜，大多數(shù)醫(yī)家認為其病機為本虛標實，虛實夾雜。本虛以氣血陰陽虧虛，標實以氣滯、血瘀、痰濁、寒凝為主[3]。筆者認為冠心病主要病機為濁邪阻脈。其病因主要外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、久病多病、年老體衰及稟賦不足。冠心病以中老年人多見，年過半百，腎氣漸衰，腎陽不充則不能上濟于心，致心氣虧虛、心陽虛衰，血液失其氣之鼓動，失之溫陽，致血寒氣滯，濁邪內(nèi)生，《素問·陰陽應象大論》曰:“寒氣生濁”；腎陽虧虛，命門火衰，下焦氣化無力，腎失開闔，泌濁失常，水滯濕凝，濁邪內(nèi)聚，濁邪阻脈，不通則痛致發(fā)為心痛；飲食不節(jié)，恣食肥甘厚味或飽餐過飽，損傷脾胃，脾失健運，釀濕成濁，濁邪上犯，清陽不升，氣機壅滯，心脈濁阻；情志不遂，過度憂思致脾虛氣滯，運化無權，津液失運，聚濕為痰濁，痰濁易阻氣機，氣血運行不暢?！堆C論》曰：“其血既病則亦累及水”又云:“血不利則為水”，津血同源，血脈不暢，又影響津液運行，加重痰濁蓄積最終痰濁阻于心脈發(fā)為心痛；濁為陰邪，易傷陽氣致陽氣虧虛，若陰寒之邪乘虛而人，寒凝心胸，胸陽不振，氣滯不暢，血脈澀滯，而發(fā)胸痹。濁邪在脈絡中的運行，濁凝為痰，濁滯為瘀，痰瘀阻滯脈絡，膠著脈管，結(jié)聚成塊，聚而不散，導致心脈瘀阻，發(fā)為胸痹。

3 “濁邪”與冠心病發(fā)病的關系

目前醫(yī)學認為冠心病發(fā)生與高血壓，高血糖/糖尿病，血脂異常，超重/肥胖，不良生活方式(吸煙、嗜食油膩、缺乏運動、過量飲酒等)因素相關。由于這些因素，使體內(nèi)的過氧化物、自由基、炎性介質(zhì)及各種有害物質(zhì)激活，使內(nèi)皮細胞暴露和炎性細胞遷移，導致血管內(nèi)皮受損，脂質(zhì)沉積于動脈內(nèi)膜，進一步誘導血小板激活，血小板黏附、聚集，血栓形成，血管內(nèi)壁增厚、硬化斑塊形成，導致冠狀動脈官腔狹窄甚至閉塞，使心肌細胞缺血缺氧，甚至壞死[4]。西醫(yī)角度認為,冠心病的形成過程為各種病素-內(nèi)皮細胞損傷暴露-炎性細胞趨化-脂質(zhì)沉積、血小板黏附及聚集-血管增厚、狹窄甚至閉塞，這與中醫(yī)濁邪伏脈形成冠心病過程極為形似，邪氣侵體或臟腑功能失調(diào)-水谷精微運行失常-濁邪內(nèi)生-夾瘀夾痰-心脈瘀阻。炎性因子的活化與中醫(yī)濁邪內(nèi)生的過程相似。冠心病早期癥狀不明顯，甚至無癥狀，這與濁邪致病隱匿性相似。冠心病屬于慢性消耗性疾病，這于濁邪致病暗耗相似。冠心病可導致整個循環(huán)系統(tǒng)功能失常，可見致病范圍廣泛,這與濁邪致病彌漫性特點類同；冠心病易使冠脈狹窄，影響血液循環(huán)，導致動脈供應相應心肌缺血缺氧，這與濁邪黏滯，阻滯氣機，影響氣血運行，損害臟腑病理特點相仿；冠心病形成后用西藥治療往往致使穩(wěn)定斑塊，且病程較長,這與濁毒致病纏綿難愈的特點相同。

4 “濁邪”在冠心病治療中的運用

《醫(yī)門法律·中寒門》云：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之?！薄罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！笨梢姽谛牟〉牟C為本虛標實，本虛以陽虛為主，標實以濁邪(瘀濁、痰濁、濕濁、寒濁)為主。濁邪種類交織繁雜，治療不能拘泥于一法一方，應隨證靈活選用，從多方面，多環(huán)節(jié)進行干預，才能適其所需。

4.1 溫陽化濁

濁邪產(chǎn)生總歸心脾腎陽氣功能失調(diào)。濁為陰邪，非陽不化。心陽充，則主脈主血功能正常，心氣運則血行暢，氣血通暢，津液正常運行。脾主運化，為氣機升降之樞紐，脾陽運則濕濁不生，氣機暢達。腎陽足，則鼓動五臟氣化，濁邪化生無源。心為陽臟，治心病重溫通?！夺t(yī)門法律》曰：“諸經(jīng)心痛，宜急溫其經(jīng)。”《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》云:“夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也,今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也?！碧禎?、濕濁、瘀濁皆為陰性病理產(chǎn)物，陰生則陽虛，故溫陽化濁貫穿在冠心病治療始終。以附子、干姜、細辛、白術等之品。陳榮昌等[5]研究發(fā)現(xiàn),附子通過改善缺血心肌的能量代謝、調(diào)節(jié)信號傳導機能、修復損傷細胞及抗氧化酶等發(fā)揮對缺血心肌的保護作用。孫鳳嬌等[6]研究發(fā)現(xiàn),干姜可以改善心功能，緩解急性心肌缺血缺氧狀態(tài)，發(fā)揮“回陽通脈”功效。蔡海榮等[7]研究發(fā)現(xiàn),燈盞細辛注射液通過調(diào)控脂質(zhì)代謝、改善內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)MMP-9/TIMP-1可以減輕動脈粥樣硬化家兔斑塊。

4.2 消散濁邪

濁邪既為臟腑功失調(diào)的病理產(chǎn)物，亦為致病因素，濁邪的存在又會加重臟腑虧虛，故在溫陽化濁的同時也應當促進濁邪排除。采用因勢利導之法，若濁邪行上焦則宜宣，桔梗具有宣肺祛痰的作用，吳敬濤等[8]研究發(fā)現(xiàn),桔梗總皂苷能有效地降低脂質(zhì)氧化,減輕對心血管的損傷,對動脈壁具有保護作用。濁邪停中焦則宜運，茯苓具有健脾、利濕滲濕的功效，毛跟年等[9]研究發(fā)現(xiàn),茯苓皮乙醇提取液中的三萜類物質(zhì)對高脂血癥模型小鼠具有顯著的降脂作用和抗氧化能力，能明顯降低小鼠血清中的血脂，降低動脈粥樣硬化指數(shù)，具有保護動脈壁的作用。濁邪聚下焦宜利、泄，大黃具有瀉下攻積的作用。張翔等[10]研究發(fā)現(xiàn),大黃素可以通過抗脂質(zhì)而對大鼠動脈粥樣硬化起到防治作用。痰濁宜散，半夏具有燥濕化痰、散結(jié)消痞等功效，黃志新等[11]研究發(fā)現(xiàn),半夏水提液能夠通過刺激血管修復因子的分泌和血管的再內(nèi)皮化并抑制血管新生內(nèi)膜的增生,發(fā)揮保護頸動脈損傷血管修復的作用。瘀濁宜化，川芎具有活血行氣止痛的作用，王浩然等[12]研究發(fā)現(xiàn),川芎的抗AS可以通過抑制炎癥反應、抑制動脈壁VCAM-1的表達,減輕單核-巨噬細胞在動脈壁的黏附與聚集，從而抑制動脈粥樣硬化的發(fā)生。

5 總結(jié)

冠心病作為一個重要的病癥，在各個時期各醫(yī)家對其認識也不完全一致。筆者經(jīng)先賢的輕推細敲，推陳出新，提出了冠心病從濁邪論治的理論思想,依據(jù)濁邪致病的特點與冠心病發(fā)病特征相結(jié)合，進一步認識了冠心病的形成機理，為醫(yī)治療冠心病新供了思路，但濁邪從概念、理論提升到學說尚有許多缺陷之處，今后將進一步完善此理論，為冠心病治療提供可靠的依據(jù)。