張曉華 張淑華 王家玲 陳海燕

慢性淚囊炎或外傷致淚小管斷裂可導(dǎo)致淚道阻塞, 是常見的眼科疾病之一［1］。同時, 淚小管斷裂等應(yīng)及時予以手術(shù)治療, 如不及時治療, 將會導(dǎo)致淚道阻塞。此外, 由于淚小管吻合術(shù)后易形成瘢痕等原因可導(dǎo)致淚管狹窄并出現(xiàn)二次阻塞。因此, 淚小管吻合術(shù)后需要植入人工淚管加以支撐, 防止出現(xiàn)二次阻塞發(fā)生［2］。淚小管吻合或淚道再通聯(lián)合義管植入是治療淚小管外傷斷裂或慢性淚囊炎的有效方法, 本文通過觀察分析淚道再通或淚小管吻合聯(lián)合義管植入治療慢性淚囊炎或外傷致淚小管斷裂的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況, 希望能有助于慢性淚囊炎及淚道外傷斷裂的臨床治療, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院眼科2012年1月～2017年11月收治的65例(65眼)慢性淚囊炎或外傷致淚小管斷裂患者,患者病歷均完整保存, 其中慢性淚囊炎20例, 女18例、男2例, 年齡最大85歲, 最小47歲；外傷致淚小管斷裂45例,女17例、男28例, 年齡最小2歲, 最大81歲。65慢性淚囊炎患者伴有不同程度的流淚、溢膿, 患者淚囊區(qū)紅腫、脹痛?；颊哐矍驒z查完好, 少數(shù)患者面部眼瞼皮膚撕裂、眼瞼皮下淤血、傷口周圍出現(xiàn)較為嚴重的皮膚阻塞、淚小點移位等癥狀。一些患者傷口創(chuàng)面較大, 淚道沖洗后液體可沿傷口流出。

1.2 治療方法 外傷致淚小管斷裂患者先予以局部清創(chuàng),完成后進行麻醉, 鼻腔填塞1%丁卡因加1%麻黃素行滑車下神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉。手術(shù)開始后, 顯微鏡下尋找淚小管斷端, 采用淚道探針引導(dǎo)并在穿過上淚小點和下淚小點后, 穿入斷端直至下鼻道, 并拉出引導(dǎo)線。隨后采用環(huán)形淚道置管法植入淚道義管。術(shù)后行加壓包扎＞48 h, 每日常規(guī)換藥, 并局部給予抗生素治療, 于10 d后拆線, 至少3個月后拔管。慢性淚囊炎患者麻醉同上, 術(shù)前先用淚道探針予以探通淚小管阻塞部位, 義管植入步驟同上, 術(shù)后處理方法參照文獻［3］。

1.3 觀察指標 比較不同年齡段、性別患者以及不同義管類型、放置時間的治療效果, 并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效判定標準 術(shù)后1～8個月進行復(fù)查與隨訪。治愈：拔管后淚道無狹窄、阻塞, 完全保持通暢, 且無溢淚癥狀出現(xiàn)；好轉(zhuǎn)：沖洗淚道出現(xiàn)通但不暢的現(xiàn)象, 同時伴有輕度溢淚；無效：拔管后行淚道沖洗時完全阻塞, 并出現(xiàn)持續(xù)溢淚現(xiàn)象。未復(fù)查或電話回訪未接通者均視為有效治療。總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別患者療效比較 男性患者治愈26例(86.67%)、好轉(zhuǎn)3例(10.00%)、無效1例(3.33%)；女性患者治愈28例(80.00%)、好轉(zhuǎn)4例(11.43%)、無效3例(8.57%)；不同性別患者療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 不同年齡段患者療效比較 2～40歲患者14例, 治愈率為85.71%(12/14)；41～60歲患者28例, 治愈率為89.29%(25/28)；＞60歲患者23例, 治愈率為73.91%(17/23)；不同年齡段患者治愈率兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 不同義管放置時間療效比較 65例患者均在術(shù)后1個月以上拔除義管。1～2個月拔除患者總有效率100.00%(50/50)明顯高于3～4個月拔除患者的90.91%(10/11)以及5～6個月拔除患者的25.00%(1/4), 且3～4個月拔除患者的總有效率明顯高于5～6個月拔除患者, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.4 不同義管類型療效比較 65例患者中采用硬膜外導(dǎo)管19例, 硅膠管46例。硬膜外導(dǎo)管治愈13例、好轉(zhuǎn)3例、無效3例, 總有效率為84.21%；硅膠管治愈41例、好轉(zhuǎn)4例、無效1例, 總有效率97.83%；不同義管類型總有效率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 65例手術(shù)患者術(shù)后共發(fā)生5例并發(fā)癥, 其中淚道再次阻塞1例、淚小管外翻1例, 內(nèi)眥部裂開2例, 淚小管撕裂1例。

3 討論

眼部外傷或慢性淚囊炎常能引起淚小管斷裂或阻塞, 及時進行淚小管吻合或淚道再通不僅能夠快速恢復(fù)淚小管的結(jié)構(gòu)、功能使其恢復(fù)通暢, 同時也有助于后續(xù)治療的進行。但是考慮到淚小管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)要求較高、難度較大,仍存在許多客觀因素可直接影響手術(shù)效果［3-6］。因此, 仍需盡量分析并排除包括阻塞類型、患者年齡等客觀因素對手術(shù)治療的影響。此外, 為了使淚道再通或淚小管吻合聯(lián)合義管植入手術(shù)達到最佳治療效果, 還應(yīng)該考慮不同類型義管對于患者手術(shù)效果的影響。

淚小管吻合或淚道再通的關(guān)鍵在于尋找淚小管斷端及淚道探通。而考慮到其結(jié)構(gòu)與位置的特殊性與復(fù)雜性, 通常需要采用不同的方法有效尋找淚小管斷端［3］及熟悉淚道的解剖結(jié)構(gòu)、熟練探通淚道的技巧。目前臨床主要使用的方法有兩種：顯微鏡直接法以及逆行法。研究表明［4］, 淚小管吻合或淚道再通術(shù)僅能夠恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)但是并不能徹底治愈淚小管斷裂或阻塞, 因此義管植入對淚小管斷裂或阻塞治療有著重要意義。淚小管管壁結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 但由于其含有豐富的彈性纖維, 具有良好的伸展性, 能夠植入口徑較大的導(dǎo)管。有研究顯示單純的淚小管斷裂實施淚小管吻合聯(lián)合植入硅膠管效果更好［7］, 本研究采用硬膜外導(dǎo)管以及硅膠管植入治療慢性淚囊炎及外傷致淚小管斷裂總有效率分別為84.21%、97.83%, 比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 與上述報道結(jié)果類似。此外, 義管置留時間對于手術(shù)的有效率也有較大影響,放置時間越長, 其總有效率呈現(xiàn)越低的趨勢。

手術(shù)操作同樣可以直接影響治療效果。手術(shù)過程中應(yīng)盡量避免對淚小管周圍組織的二次阻塞, 因為其所引起的術(shù)后瘢痕會嚴重影響淚小管再通。本研究中共出現(xiàn)了多種并發(fā)癥：淚道再次阻塞、淚小管外翻、內(nèi)眥部裂開、淚小管撕裂。其中淚小管外翻以及淚小管撕裂主要是由于手術(shù)操作不夠細膩、輕柔, 導(dǎo)致淚小管解剖位置發(fā)生改變所引起, 而內(nèi)眥部裂開則可能是由于術(shù)后患部浸泡于淚液中時間過長使線結(jié)松散所致, 淚道再次阻塞是因患者隨訪不及時［8-10］。

綜上所述, 淚道再通或淚小管吻合聯(lián)合義管植入可用于治療慢性淚囊炎或外傷致淚小管斷裂, 患者年齡、性別對于術(shù)后療效無較大影響, 而患者手術(shù)中義管放置時間、義管類型對療效有一定影響, 在臨床中應(yīng)注意義管類型和放置時間,防止并發(fā)癥發(fā)生。

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