楊慧蘭

510010廣州，解放軍廣州總醫(yī)院皮膚科

帶狀皰疹是一種常見的病毒感染性皮膚病，發(fā)病率呈顯著上升趨勢[1]。帶狀皰疹通常有自限性，但部分患者，尤其是老年人、免疫力低下者易并發(fā)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN），或出現(xiàn)其他嚴重合并癥。目前復雜性帶狀皰疹及PHN的臨床防治問題仍較為棘手。我們結(jié)合2016歐洲帶狀皰疹治療指南[2]與2018版帶狀皰疹中國專家共識[3]比較，聚焦帶狀皰疹的臨床治療問題，以期為臨床規(guī)范診治帶狀皰疹以及2018版中國帶狀皰疹專家共識的推廣應用起到一定作用。

一、系統(tǒng)性抗病毒治療的意義

多數(shù)研究認為，系統(tǒng)應用抗病毒藥物可有效縮短帶狀皰疹病程，減輕皮疹嚴重程度，加快皮疹恢復，減輕急性期疼痛，緩解急性期帶狀皰疹相關疼痛（zoster?associated pain，ZAP）的嚴重程度及持續(xù)時間，有效改善患者的生活質(zhì)量，在免疫抑制或其他易感患者中可減少并發(fā)癥的發(fā)生率和強度。目前抗病毒藥物之間的療效對比尚無統(tǒng)一的標準，如與阿昔洛韋比較，系統(tǒng)使用伐昔洛韋能有效緩解ZAP的強度及持續(xù)時間，但二者在緩解皮膚癥狀方面無顯著性差異[4]；泛昔洛韋與阿昔洛韋、溴夫定與阿昔洛韋、泛昔洛韋與伐昔洛韋相比，對疼痛和皮膚癥狀緩解方面也無顯著性差異[5?7]。

抗病毒治療能否預防PHN的發(fā)生目前并無明確定論[2]。部分學者認為，控制患者的ZAP可降低PHN的風險，也有一些國內(nèi)外證據(jù)表明，在疾病發(fā)展早期的抗病毒治療可以降低PHN的發(fā)生率和嚴重程度，但研究結(jié)果尚未完全一致。一項系統(tǒng)評價顯示，與安慰劑相比，阿昔洛韋及泛昔洛韋均不能有效降低急性期后4～6個月內(nèi)PHN的發(fā)生率[8]。溴夫定與阿昔洛韋治療帶狀皰疹臨床隨機對照實驗顯示，溴夫定可顯著降低PHN的發(fā)生率[9]。關于免疫不全帶狀皰疹患者抗病毒藥物治療的隨機對照試驗提示，在局限性帶狀皰疹或播散性帶狀皰疹患者中，靜脈滴注阿昔洛韋能有效降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率[10?11]。

二、規(guī)范性抗病毒治療是治療帶狀皰疹的關鍵

1.抗病毒藥物的種類：目前國內(nèi)獲批的可應用于帶狀皰疹治療的抗病毒藥物有阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定、膦甲酸鈉等。具體治療方案見帶狀皰疹中國專家共識[3]。

新型抗病毒藥物FV100為雙環(huán)核苷類似物，每日給藥1次可維持血藥濃度在半量最大效應濃度以上。臨床試驗提示[12]，F(xiàn)V100與伐昔洛韋相比，在緩解急性期疼痛及降低PHN發(fā)生率方面有一定優(yōu)勢，并且二者不良反應的發(fā)生率無顯著差異。

2.抗病毒治療的時機及療程：為了有效控制病毒復制和加速帶狀皰疹皮疹的愈合，抗病毒治療應盡早開始，皮疹出現(xiàn)72h內(nèi)，建議系統(tǒng)應用抗病毒藥物。目前尚缺少皮疹出現(xiàn)72h后用藥療效的實驗數(shù)據(jù)[2]。針對一些簡單的病例，即小于50歲、胸腰部單側(cè)帶狀皰疹、不存在出現(xiàn)其他復雜合并癥風險、皮疹出現(xiàn)已超過72h的患者，部分學者認為不宜系統(tǒng)使用抗病毒治療。對于伴中重度疼痛或嚴重皮疹，有新水皰出現(xiàn)，泛發(fā)性皮疹及合并帶狀皰疹眼炎、耳炎，免疫功能不全的患者，即使皮疹出現(xiàn)已超過72h，仍應系統(tǒng)抗病毒治療。

一般抗病毒療程為7d。有研究顯示，延長抗病毒療程與標準7d療程之間的療效無差別或只是存在可疑性的優(yōu)勢[13]。如果抗病毒治療7d后，仍有新水皰出現(xiàn)，排除誤診或?qū)共《舅幬锬退幒?，可延長療程。

三、系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素在帶狀皰疹治療中的利與弊

在帶狀皰疹的治療中是否系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素，多年來一直存在爭議。臨床醫(yī)師主要根據(jù)帶狀皰疹臨床癥狀的輕重及合并癥情況來決定是否應用糖皮質(zhì)激素。2016歐洲帶狀皰疹指南指出了對特殊類型帶狀皰疹的具體用法。國內(nèi)臨床上糖皮質(zhì)激素應用相對較廣，需要在臨床和循證醫(yī)學方面進一步完善。

糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹的有利因素：通常認為糖皮質(zhì)激素治療可減輕炎癥，降低神經(jīng)元損傷，緩解疼痛，對預后有利[14]。糖皮質(zhì)激素為應激激素，可在一定條件下提高機體耐受力。在帶狀皰疹病毒感染炎癥初期，糖皮質(zhì)激素的抗炎作用可減輕滲出和水腫，抑制炎癥因子產(chǎn)生；在炎癥后期，可抑制毛細血管和成纖維細胞增生，減輕瘢痕和粘連。此外，糖皮質(zhì)激素具有鎮(zhèn)痛作用，并且能干擾補體激活，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，穩(wěn)定溶酶體膜，防止溶酶體酶的釋放，減輕組織損傷。

糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹的弊端：部分學者認為，帶狀皰疹患者存在細胞免疫功能低下，而糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用有可能造成病毒擴散，加重感染，對預后不利[15]。一些重癥帶狀皰疹患者合并高血壓、糖尿病，使用糖皮質(zhì)激素會加重原有基礎病的病情，但目前尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。有報道，給予面部帶狀皰疹患者糖皮質(zhì)激素治療后，可引起皮疹泛發(fā)并腦膜腦炎，慢性皮膚病患者如銀屑病、慢性濕疹等，使用糖皮質(zhì)激素治療后誘發(fā)紅皮病等[16]。

一項對787例系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素治療的帶狀皰疹數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，急性期短期系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素并不能有效預防PHN的發(fā)生，但可緩解急性期疼痛，加速皮損愈合[17]。提示嚴重帶狀皰疹患者在沒有禁忌證基礎上，在及時規(guī)范系統(tǒng)抗病毒藥物治療的同時，可將糖皮質(zhì)激素作為輔助治療措施。

糖皮質(zhì)激素必須在系統(tǒng)抗病毒治療的基礎上應用。具體應用方案見帶狀皰疹中國專家共識[3]。

四、特殊人群帶狀皰疹的治療

對于特殊人群的治療，2016歐洲指南更注重相應部位的?？乒芾?，比如耳、眼部位需要專科醫(yī)生密切監(jiān)測。對于兒童、婦女、腎功能障礙者需謹慎用藥及密切關注。

1.腎功能障礙：對于伴有腎功能損害的帶狀皰疹患者，抗病毒藥物可選擇口服溴夫定。溴夫定相對于其他抗病毒藥物較少依賴腎臟排泄，無需對劑量做出調(diào)整。急性或慢性腎功能不全者不宜選用阿昔洛韋靜脈滴注，因滴速過快可引起腎功能衰竭。口服阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋時，劑量應按患者具體腎功能狀態(tài)相應下調(diào)，并在治療過程中對腎功能進行檢查。

2.眼帶狀皰疹：眼部帶狀皰疹的治療方案，特別是眼科情況的評估應充分參考眼科醫(yī)生的意見。眼部帶狀皰疹應足量、早期進行抗病毒治療。急性視網(wǎng)膜壞死作為眼部帶狀皰疹的嚴重并發(fā)癥，發(fā)展迅速，并可能傳播到對側(cè)眼，需要立即治療[18]。建議靜脈用藥并持續(xù)口服3～4個月的抗病毒藥物，以防止對側(cè)眼睛受累，同時建議帶狀皰疹相關急性視網(wǎng)膜壞死患者在抗病毒治療基礎上，局部和系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素輔助抗炎治療，潑尼松龍劑量0.5 ～ 1.0 mg·kg?1·d?1，療程7 ～ 10d[2]。

3.耳帶狀皰疹：對累及面神經(jīng)出現(xiàn)拉姆齊·享特綜合征或者伴有嚴重疼痛和顱神經(jīng)麻痹的耳部帶狀皰疹患者，其治療方案應與耳鼻喉科醫(yī)生聯(lián)合決定。聯(lián)合應用抗病毒藥物與糖皮質(zhì)激素可控制病毒性面神經(jīng)炎癥，并有助于后期恢復面部神經(jīng)功能[19]。對伴有嚴重疼痛和顱神經(jīng)麻痹的耳帶狀皰疹，完成常規(guī)療程后，可繼續(xù)口服抗病毒藥物1～2周。

4.孕婦：由于缺乏對懷孕期間使用抗病毒藥物安全性的系統(tǒng)評估數(shù)據(jù)，用藥前應謹慎評估利弊。對妊娠期帶狀皰疹患者在缺乏并發(fā)癥風險的情況下，不建議使用抗病毒藥物。一項大樣本回顧分析對照研究中，妊娠期應用阿昔洛韋，并未增加嬰兒出生缺陷風險，伐昔洛韋和泛昔洛韋在妊娠期的應用觀察病例較少，尚無有效結(jié)論[20]。因此，妊娠期帶狀皰疹患者在出現(xiàn)可能復雜病情的風險因素情況下，建議使用阿昔洛韋。

5.兒童：兒童帶狀皰疹多發(fā)于存在免疫功能異常的人群，幼兒期（尤其是1歲以內(nèi)）發(fā)生過水痘或曾在母體內(nèi)有過宮內(nèi)感染的兒童也易發(fā)生[21?22]。如無并發(fā)癥的風險，兒童帶狀皰疹不建議使用抗病毒藥物。若存在復雜病情的風險因素，如頭面部中到重度疼痛、有出血或壞死性皮損、累及一個以上神經(jīng)皮節(jié)、播散性帶狀皰疹、累及黏膜、免疫功能不全、合并有嚴重的其他皮膚?。ɡ缣貞云ぱ祝㈤L期使用水楊酸或糖皮質(zhì)激素治療時，建議使用抗病毒藥物。

對于兒童帶狀皰疹的治療，要明確患兒是否存在免疫缺陷[23]。有研究表明[24]，免疫缺陷兒童發(fā)生帶狀皰疹的早期，使用阿昔洛韋治療可顯著減輕病毒在內(nèi)臟的播散，并降低患兒的病死率。

6.難治性帶狀皰疹的治療：在藥物治療10～21d還沒有療效的情況下，特別當患者出現(xiàn)疣狀水痘-帶狀皰疹病毒感染癥狀時，應考慮病毒對阿昔洛韋臨床耐藥，需要應用替代藥物治療，例如溴夫定或泛昔洛韋。

7.內(nèi)臟帶狀皰疹的治療：帶狀皰疹內(nèi)臟播散多見于免疫力低下的患者，個別患者內(nèi)臟表現(xiàn)早于皮膚損害時，易誤診，且致死率極高（55%）。一旦疑診內(nèi)臟帶狀皰疹，應立即靜脈滴注阿昔洛韋抗病毒治療。

8.HIV感染者帶狀皰疹的治療：治療的關鍵是減少帶狀皰疹皮膚、內(nèi)臟播散。應盡早抗病毒治療，嚴重者每8小時靜脈滴注阿昔洛韋10 mg/kg；對于阿昔洛韋治療抵抗的患者，推薦靜脈滴注膦甲酸鈉，此類患者一般不用糖皮質(zhì)激素。

2018版帶狀皰疹中國專家共識特別提出了對于并發(fā)癥的治療和管理，包括PHN的定義和管理，結(jié)合《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》[25]明確指出，PHN是皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛，并對其治療時間及藥物進行了清晰地說明。

五、小結(jié)

2018版帶狀皰疹中國專家共識在2016版歐洲帶狀皰疹指南的基礎上，進行了充分的討論，較適用于國人帶狀皰疹的防治。但國內(nèi)帶狀皰疹基礎研究以及大樣本的流行病學和防治資料較少，因此共識難免有不足之處，期望在帶狀皰疹的共識問題上能有多學科的合作，緩解急性期帶狀皰疹相關疼痛的強度和持續(xù)時間，有效改善患者的生活質(zhì)量，切實防治帶狀皰疹的發(fā)生、復發(fā)。