包科穎

1 浙江中醫(yī)藥大學 浙江 杭州 310053

2 浙江省寧波市鎮(zhèn)海區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 浙江 寧波 315200

王邦才系浙江省寧波市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，浙江省名中醫(yī)，第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。王師行醫(yī)近40年，臨證擅用經(jīng)方，療效良好，筆者跟師侍診，頗受啟發(fā)?，F(xiàn)將王師對《傷寒雜病論》中苓桂劑的應用經(jīng)驗作以下闡述。

苓桂劑是以茯苓、桂枝為主藥的一組方劑群，以苓桂術(shù)甘湯為其代表方，同類還有苓桂棗甘湯、茯苓甘草湯和五苓散。王師認為，苓桂劑化裁組方雖變化萬千，但溫陽、化氣、行水，三者缺一不可。其中茯苓為主藥，味甘入心脾，培土滲濕而養(yǎng)心神；性平歸肺腎，調(diào)氣治節(jié)而利水道。桂枝有三功：入心經(jīng)以平驚悸，溫中陽以散寒飲，平?jīng)_逆以降水氣。苓桂合用，相輔相成，故為基礎用藥。

1 苓桂劑拓展應用

1.1 苓桂術(shù)甘湯：苓桂術(shù)甘湯是苓桂劑的代表方，治療水氣上沖，痰飲內(nèi)停證。王師運用苓桂術(shù)甘湯，除治療常見的眩暈綜合征、耳鳴、慢性胃炎等，還用于治療哮喘、失眠、腰痛、關(guān)節(jié)痛等凡見脾陽虛衰、痰飲內(nèi)停這一證型的疾病。用于治療哮喘常合用定喘湯、三子湯；用于治療失眠常合用半夏秫米湯；用于治療關(guān)節(jié)痛、腰痛常合用黃芪防己湯。

1.2 苓桂棗甘湯：苓桂棗甘湯中重用桂枝、茯苓以振奮心陽、平?jīng)_降逆，加入甘草、大棗顧護脾土，取其培土制水之意，用以治療“臍下悸、欲作奔豚”的心脾陽虛，腎水上泛之證。王師在臨床上應用該方多重用桂枝平?jīng)_降逆，或加用白芍化裁此方，取桂枝加桂湯之意。

1.3 茯苓甘草湯：桂枝、茯苓的基礎上重用茯苓，加生姜、甘草，則為茯苓甘草湯。生姜與桂枝合用，一為溫中散寒，再為平?jīng)_降逆；甘草與桂枝同用，辛甘化陽，入心經(jīng)、平驚悸；重用茯苓亦取其安神平悸之功，故可見該證的辨證要點在于“心下悸”。臨床上王師對“心下悸”的拓展有很多，如治療飲停腸胃“腹中振振有水聲”的脾胃系疾病，還有如頑固性失眠、咳嗽等。

1.4 五苓散：茯苓、桂枝中，加豬苓、澤瀉、白術(shù)則為五苓散。本方利肺氣，健脾氣，通調(diào)三焦水道。王師臨證應用該方幾率較高，如用本方加干姜治療中陽不足，水飲內(nèi)停之久泄；加用茵陳、田基黃用于治療寒濕內(nèi)阻之黃疸；加用蒲種殼、車前子用于治療水腫病；加用平胃散化裁為胃苓湯，用于治療胃中水停之證。

2 驗案舉隅

包某，女，58歲。2017年11月25日初診。主訴：反復氣喘、咳嗽、咳痰10年余，再發(fā)3天。患者10年來上述癥狀反復出現(xiàn)，每于受冷或季節(jié)變化時加劇，曾至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為支氣管哮喘?，F(xiàn)癥見：氣急，喉中有哮鳴聲，咳嗽、咳痰，痰色白，質(zhì)黏，偶有胃中有寒氣上泛，背微惡寒，大便微溏，日1～2次，眼瞼水腫，胃納尚可，夜寐安，查舌質(zhì)淡苔白滑，脈沉。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)診斷：哮病，證屬肺脾陽虛，痰飲不化，濁氣上逆。治擬溫化寒飲，化痰平喘。方用苓桂術(shù)甘湯加減：桂枝、炙麻黃、蘇子、浙貝、杏仁各10g，炒白術(shù)20g，茯苓、姜半夏、桑白皮各15g，炙甘草、細辛各3g。7劑。水煎服，日2次分服。二診：2017年12月3日。服藥后，咳喘、喉鳴、氣促緩解，咳痰減少，大便難，舌淡苔白，脈細。上方加萊菔子20g。7劑。藥后病平。

按：哮喘發(fā)病關(guān)鍵在于“夙根”伏痰受感引發(fā)，肺氣宣降失常。患者“胃中有寒氣上泛”之癥，正合苓桂術(shù)甘湯條文“心下逆滿，氣上沖胸”之癥；“脈得諸沉，當知有水”；苔白滑、脈沉，則應寒飲內(nèi)伏之證；陽氣微下，太陰上行，陰氣不散，而客于胃腸，故見大便溏。王師參仲景之意，以苓桂術(shù)甘湯為主方治療該病。方中用桂枝，一取其平?jīng)_降逆之功，二取其溫陽化飲之效；白術(shù)、茯苓健脾利水，甘草補中和胃，更合定喘湯止咳平喘、清肺化痰以治其標，寒熱并用，標本同治?；颊叻?劑，諸癥皆減，舌苔凈，可見使用經(jīng)方一旦對癥，確能獲得良效。