王邦才 王培劼

浙江省寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

仲景立建中、理中二法，創(chuàng)立小建中湯與理中湯（丸）兩方，后之醫(yī)者宗其法而用，但多有歧義，于臨床如何正確應(yīng)用看似簡(jiǎn)單的兩首方劑，實(shí)有深入剖析之必要。

1 方義異同辨識(shí)

理中湯（丸），《傷寒論》386條“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛……寒多不用水者，理中丸主之”，396條云“太陽(yáng)病瘥后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸”；另《金匱要略》有與理中丸藥味相同一方，名人參湯，其云“胸痹，心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心……人參湯亦主之”。從上可知，理中丸都為脾氣之陽(yáng)虛而致升發(fā)無(wú)力，氣機(jī)升降紊亂而設(shè)。該方由人參、干姜、白術(shù)、炙甘草四味藥組成。以人參大補(bǔ)元?dú)?，白術(shù)健脾燥濕，炙甘草和中補(bǔ)虛，三藥皆為甘溫補(bǔ)益脾氣之品，配辛熱之干姜，溫中散寒，中焦脾虛臟寒者則能消除。本方為治太陰虛寒證之主方，所謂理中者，理中焦，全方辛甘化陽(yáng)，助陽(yáng)益氣，使清陽(yáng)上升，濁陰下降，中陽(yáng)健運(yùn)，寒濕得去，升降有序，則吐利自止。但仔細(xì)對(duì)照理中丸與人參湯二方，雖方中藥味相同，但仲景立方本意有別，理中丸（湯）以干姜為君藥，在溫中散寒的基礎(chǔ)上，加人參、白術(shù)、甘草來(lái)健脾益氣，其病機(jī)重心是脾氣虛偏陽(yáng)虛有寒，主治腹?jié)M而痛，時(shí)作時(shí)止，喜溫喜按，嘔吐下利，口不渴飲，飲食不下，或多涎唾，舌淡苔白，脈緩弱等太陰脾土虛寒證；而人參湯藥雖不變，但每次的藥量大多了，且以人參為君，首要是大補(bǔ)元?dú)?，再加白術(shù)、甘草幫助人參補(bǔ)氣，干姜祛寒，其病機(jī)重心在上焦胸中，心的陽(yáng)氣不足，主治胸中氣虛而造成的胸痹、痞滿，通過(guò)人參湯的補(bǔ)陽(yáng)氣來(lái)消散陰寒。這種藥同而用異的組方在仲景書(shū)中很多。本方與《太平惠民和劑局方》收錄之四君子湯比較，四君子湯即理中湯去干姜加茯苓，使補(bǔ)脾之陽(yáng)氣之方變成純補(bǔ)脾氣之劑，用于治療脾氣不足，運(yùn)化失司，既不偏寒，亦不偏熱之證。

小建中湯是仲景治虛勞腹痛之名方，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！贝藶殛庩?yáng)氣血倶不足之虛勞病，腹中、四肢、手足均為脾之外候，咽干口燥、手足煩熱為陰陽(yáng)倶虛基礎(chǔ)上偏于脾氣之陰虛證。這種陰陽(yáng)倶虛的病理特點(diǎn)，若補(bǔ)陰則礙陽(yáng)，補(bǔ)陽(yáng)則礙陰，仲景根據(jù)《靈樞·終始》“陰陽(yáng)倶不足，補(bǔ)陽(yáng)則陰竭，瀉陰則陽(yáng)脫，如是者可將以甘藥”的理論，創(chuàng)立建中一法。正如尤在涇在《金匱要略心典》中所說(shuō)：“欲求陰陽(yáng)之和者，必于中氣；求中氣之立者，必以建中也?！毙〗ㄖ袦娠嵦且簧炙幜鶅?，桂枝三兩，大棗十二枚，甘草三兩，生姜二兩組成。分析其藥物配伍，滋陰藥與溫陽(yáng)藥并用，但滋陰藥的藥味和劑量均超過(guò)溫陽(yáng)藥。方中重用飴糖、芍藥為君，甘酸化陰，補(bǔ)虛養(yǎng)血，緩急止痛。明代方有執(zhí)《傷寒論條辨》載“飴糖者，甘以潤(rùn)之，土潤(rùn)則萬(wàn)物生也”；清代黃元御《長(zhǎng)沙藥解》言“飴糖能補(bǔ)脾精，化腎氣，生津養(yǎng)血”，芍藥長(zhǎng)于酸甘和營(yíng)，斂營(yíng)養(yǎng)陰，故二藥相伍可補(bǔ)脾氣之陰。正如周子干在《慎齋遺書(shū)》中所說(shuō)“加芍藥則補(bǔ)脾陰”。配大棗益氣生血，以滋脾陰；佐桂枝、生姜辛溫通陽(yáng)化氣，有陽(yáng)生陰長(zhǎng)、以剛濟(jì)柔之意；再以甘草補(bǔ)中益氣，使脾氣恢復(fù)，中氣自立，故名建中，用以治療脾氣虛偏于陰虛有熱。

以上兩方均以補(bǔ)中恢復(fù)脾氣為目的，但其用藥特點(diǎn)各有側(cè)重。理中湯重用溫陽(yáng)藥，偏于溫燥；小建中湯重用甘味藥，偏于甘濡；理中湯主治脾氣之陽(yáng)虛，氣機(jī)升降紊亂，吐利為主；小建中湯主治脾氣之陰虛，脾虛營(yíng)弱，腹中痛為主證。

2 脾之陰陽(yáng)淺析

以方測(cè)證，以證推理，可見(jiàn)脾氣包括脾陰與脾陽(yáng)兩個(gè)方面，是中醫(yī)“氣分陰陽(yáng)”學(xué)說(shuō)在脾臟的體現(xiàn)，脾陰是脾氣之滋養(yǎng)濡潤(rùn)作用的部分，脾陽(yáng)是脾氣之溫煦動(dòng)力作用的部分。脾陽(yáng)促進(jìn)脾陰的化生，脾陰為脾陽(yáng)生化之源，陽(yáng)固陰?kù)o，陰陽(yáng)平衡，共同維持脾氣生生之機(jī)。

既然脾氣包含脾陰脾陽(yáng)，故脾氣虛當(dāng)包括脾氣之陰虛和脾氣之陽(yáng)虛。脾氣虛則見(jiàn)飲食減少，食后脘脹，大便溏泄或不實(shí)，神疲易倦，面色少華，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。脾氣之陰虛者出現(xiàn)熱象，可見(jiàn)脘腹疼痛，咽干口燥，手足煩熱，舌紅，脈細(xì)數(shù)，小建中湯證便是，尚可配用蓮肉、扁豆、石斛、山藥之類；脾氣之陽(yáng)虛者出現(xiàn)寒象，可見(jiàn)形寒怕冷，脘脹不適，便溏，納谷不香，舌淡、苔白，脈沉細(xì)，理中湯證便是，尚可加附子、吳茱萸之類。若脾氣虛而無(wú)寒熱之象者，四君子湯證便是。綜上可見(jiàn)，仲景理中法、建中法的臨床運(yùn)用，充分體現(xiàn)了氣分陰陽(yáng)的概念，脾之陰陽(yáng)互根互用，共同維持著脾氣的生理功能，正確剖析仲景組方的涵義，對(duì)臨床實(shí)際應(yīng)用具有重要指導(dǎo)意義。

3 臨床運(yùn)用舉隅

3.1 小建中湯加減案：張某，男性，47歲，工人。2013年10月7日初診：胃脘隱痛反復(fù)發(fā)作5年余，再發(fā)1周?；颊呓?年來(lái)反復(fù)胃脘部隱痛，多在饑時(shí)、勞累情況下發(fā)作，喜溫喜按，得熱痛減，泛酸，胃納欠佳，曾多次求醫(yī)，用質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑及中醫(yī)治療，病情反復(fù)，1周前胃脘又隱痛不適，來(lái)院胃鏡檢查示：十二指腸潰瘍，慢性萎縮性胃炎，幽門(mén)螺桿菌（Hp）陽(yáng)性?？桃?jiàn)：胃脘隱痛，饑時(shí)及夜間加重，喜溫喜按，納谷不香，形體消瘦，面色萎黃，神疲乏力，口干，夜寐不安，大便略干，小便尚可，舌淡紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。查體：腹平軟，劍突下壓痛明顯，無(wú)反跳痛。西醫(yī)診斷：十二指腸潰瘍，慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛。辨證：脾之氣陰不足。治法：健脾補(bǔ)中，緩急止痛。方用小建中湯加減：炒白芍、淮小麥各30g，炙甘草6g，紅棗5枚，蓮子肉、桂枝、白及、佛手各10g，淮山藥、海螵蛸各20g。7劑。10月14日二診：自訴胃脘部隱痛緩解，無(wú)泛酸嘔吐等癥狀，胃納好轉(zhuǎn)，大小便尚可，精神好轉(zhuǎn)，舌紅、苔薄，脈細(xì)數(shù)。原法既效，守方有恒，上方7劑。10月21日三診：患者自訴胃痛已止，納谷尚可，大便正常，夜寐安，精神好轉(zhuǎn)，舌淡紅、苔薄，脈細(xì)。治宜緩中補(bǔ)虛，健脾益胃。處方：黃芪、黨參、淮山藥各20g，桂枝、蓮子肉、炒白術(shù)、六曲各10g，炒白芍、炒麥芽各30g，炙甘草6g，紅棗10枚。以此為主加減治療2月，癥狀基本消失，無(wú)明顯不適，復(fù)查胃鏡示：慢性淺表性胃炎。

按：十二指腸潰瘍屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”范疇。本例患者雖在壯年，但饑飽失常，后天失養(yǎng)，中氣不足，脾胃兩虛。脾之氣陰不足，不榮則痛，故胃脘部隱隱作痛，饑時(shí)及勞累痛作，得溫或進(jìn)食則緩，喜溫喜按；因勞傷氣，故疼痛因勞而加重；胃虛受納無(wú)權(quán)，則食欲不佳；脾為氣血生化之源，不足則氣血虛弱不能上榮于面，則面色萎黃，不得溫養(yǎng)，則形瘦，神疲乏力，不能上養(yǎng)心神，則夜寐不安；脾虛不運(yùn)，腸失濡潤(rùn)，則大便偏干；舌淡紅、苔少，脈細(xì)數(shù)，均為脾之氣陰兩虛之征。其治當(dāng)取法仲景，予緩中補(bǔ)虛，益氣養(yǎng)陰，方用小建中湯補(bǔ)中健脾，緩急止痛；加蓮子、山藥健脾益氣養(yǎng)陰；白及、海螵蛸制酸和胃；淮小麥、佛手養(yǎng)心安神。后又加黨參、黃芪等健脾益氣之品培本扶元，終使?jié)冎踩?/p>

3.2 理中湯加味案：王某，女性，55歲，退休。2016年12月14日初診：胃脘脹痛、便溏2年余?；颊?年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胃脘脹痛，大便溏稀，日2至4次不等，吃冷物及水果加重，伴噯氣，納谷不香，神疲易倦，時(shí)有頭暈。曾做胃鏡檢查示“慢性淺表性胃炎，腸上皮化生”。2年來(lái)癥狀反復(fù)，予西藥治療后可好轉(zhuǎn)(具體不詳)。近半月來(lái)自覺(jué)胃脘作脹、隱痛，不知饑飽，納差，大便稀溏，日2次，形體消瘦，面色少華，神疲乏力，肌肉酸痛，動(dòng)則加重，夜寐多夢(mèng)，頭暈?zāi)亢?，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛，泄瀉。證屬脾胃虛寒，運(yùn)化失健。治以溫中健脾。理中湯加味：黨參、炒扁豆、芡實(shí)各20g，炒白術(shù)15g，干姜、木香、陳皮、六曲各10g，炙甘草6g，炒麥芽30g。7劑。12月21日二診：胃脘作脹已減，稍存隱痛，大便好轉(zhuǎn)，但晨起即便，質(zhì)軟，納稍開(kāi)，神疲乏力，面色少華，舌淡紅、苔薄，脈細(xì)。予上方去木香，加炒白芍、補(bǔ)骨脂各20g。服用2周，癥狀基本平復(fù)。

按：本例患者胃脘脹痛與大便溏稀并存，綜合脈癥，乃脾氣之陽(yáng)虛。脾氣之陽(yáng)虛，溫運(yùn)乏力，故飲食減少，大便時(shí)溏；脾陽(yáng)不足，寒從中生，胃脘時(shí)有隱痛，食后作脹；脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣虛弱，則神疲乏力，面色少華；舌淡紅、苔薄，脈細(xì)為脾氣虛弱之象。故方用理中湯溫中健脾益氣；加炒扁豆、芡實(shí)健脾燥濕；木香、陳皮理氣助運(yùn)；加麥芽、六曲消食健脾開(kāi)胃，全方合用以溫中健脾、益氣開(kāi)胃為主，方證相應(yīng)，病即得愈。