王瀟，石作榮

青盲，是指眼部望診無(wú)異常，僅視力漸降或視野縮小，直至失明的眼疾。現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)青盲病因的認(rèn)識(shí)不外虛、實(shí)、虛實(shí)兼夾三型，其總的病機(jī)為目中玄府閉阻[1]。本病除了自身稟賦不足或頭眼部外傷、腫瘤壓迫可以導(dǎo)致外，亦可從其他瞳神病變演變而成，本病治療比較困難，但早期積極治療，部分患者可獲得一定程度的視力恢復(fù)，所以明確青盲的病因病機(jī)是把握青盲患者復(fù)明的關(guān)鍵。

1 青盲的定義

中醫(yī)學(xué)由于歷史條件的限制，歷代文獻(xiàn)中，均無(wú)眼底變化之描述，但對(duì)于視力障礙和視野改變的觀察，則有比較詳細(xì)的記載，如《詩(shī)經(jīng)·大雅》的“靈臺(tái)篇”謂“朦瞍奏公”，后人注解說(shuō)“有瞳子而不能見(jiàn)物的稱為‘蒙’”。青盲病名首次出現(xiàn)在《神農(nóng)本草經(jīng)·上品》中，青盲被定義是在皇甫謐所撰的《針灸甲乙經(jīng)·足太陽(yáng)陽(yáng)明少陽(yáng)脈發(fā)動(dòng)目病第四》中，書(shū)中云：“青盲，無(wú)所見(jiàn)。”從此青盲正式成為眼病的一種。初次詳細(xì)描述青盲癥狀的是隋代·巢元方編寫(xiě)的《諸病源候論·目病諸候》，以及眼科專論《醫(yī)方類聚·龍樹(shù)菩薩眼論》，都指出本病外觀無(wú)異常，視力卻日漸下降，直至全盲。直至明代王肯堂將青盲與廣義的內(nèi)障做了鑒別，他對(duì)青盲的定義一直延用至今。該病可由多種內(nèi)障眼病發(fā)展而成，是臨床上較為多見(jiàn)的疑難眼病，但并非不治之癥。

2 病因病機(jī)

據(jù)青盲的臨床表現(xiàn)，該病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中視神經(jīng)萎縮的晚期。此病不限年齡和性別皆可罹患[2]，但多以青壯年為主。中醫(yī)認(rèn)為該病的發(fā)生與情志、飲食、體質(zhì)和外傷等因素都有一定的關(guān)系。肖國(guó)士[3]認(rèn)為，本病早期以臟腑功能失調(diào)為主，因“久病必虛”，所以后期以臟腑虧虛為主。《證治準(zhǔn)繩·視瞻昏渺癥》中提出：“有神勞，有血少，有元?dú)馊?，有元精虧而昏渺者，致害不一?！鼻嗝さ牟∫蚩砂刺撟C、實(shí)證、虛實(shí)兼夾證來(lái)歸納，虛證常屬肝腎不足、心脾虧虛、脾腎陽(yáng)虛；實(shí)證則屬情志失調(diào)、氣血瘀滯；而熱氣怫郁傷陰、氣虛血瘀等皆屬于虛實(shí)兼夾證。由此可見(jiàn)青盲與心肝脾腎四臟關(guān)系之密切。歷代醫(yī)家認(rèn)為青盲發(fā)生的病機(jī)是上述病因?qū)е履扛[失養(yǎng)，致眼絡(luò)郁閉，日久玄府瘀阻，神光泯滅，直至盲無(wú)所見(jiàn)[4]?，F(xiàn)就中醫(yī)對(duì)青盲病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)綜述如下。

2.1 稟賦不足，肝腎虧損

先天稟賦不足，五臟皆有虧損，而在其外則可表現(xiàn)為目病，正如《太平圣惠方》指出目為五臟六腑精氣所養(yǎng)，若五臟出現(xiàn)病癥，在眼目相應(yīng)部位將會(huì)出現(xiàn)一定的癥狀，這與中醫(yī)的五輪學(xué)說(shuō)致病原理不謀而合。《素問(wèn)·五臟生成篇》曾提到：“人臥血?dú)w于肝，肝受血而目能視?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，足厥陰肝經(jīng)通于目，目為肝之外竅，肝中所藏之真血循經(jīng)濡養(yǎng)眼目，若肝血充沛流暢，則目能精明視物；反之，目視昏蒙，甚至不能視物。故目之能視的關(guān)鍵在于肝血的濡養(yǎng)。眼與肝在經(jīng)絡(luò)上、生理上、病理上的聯(lián)系，都為肝在青盲發(fā)病過(guò)程中的重要地位提供理論依據(jù)。

《素問(wèn)·上古天真論》認(rèn)為：腎封藏五臟六腑之精，而眼目只有受到精氣的濡養(yǎng)，才能視物清晰。如果出現(xiàn)腎精虧虛，致使五臟六腑的精氣匱乏而不能上注濡養(yǎng)眼目，則視覺(jué)功能自然就受到影響?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》中載有瞳神是眼的核心，在“五輪學(xué)說(shuō)”中瞳神屬水輪，在五臟中屬腎，主視物的作用。又有張從正在《儒門事親》中提到：“黑水神光屬腎水，兼屬肝木?！备尾匮?，屬木，腎藏精，屬水，精能化血，水能生木，子肝母腎，有肝腎同源之說(shuō)，可見(jiàn)肝腎關(guān)系之密切?！毒霸廊珪?shū)·卷二十七》中提出肝腎之氣充足對(duì)目視精明的正常生理功能，也提出肝腎之氣匱乏致目視昏花的病理體現(xiàn)。如宋元方書(shū)《圣濟(jì)總錄》有云：“由肝腎氣虛精血衰弱，不能上榮，故目盲而無(wú)所見(jiàn)也?！惫矢文I虧損，則精血虛少，不能上榮于目，致目竅失養(yǎng)萎閉，漸失神光。因目疾多責(zé)于肝腎，故此為青盲之極為重要的內(nèi)因。

2.2 久病體虛，心脾兩虧

久病損傷心脾，氣血虧損，致目竅失于榮潤(rùn)而萎縮，最終神光泯滅，直至青盲。心主神明，人的精神、思維和意識(shí)活動(dòng)在外則表現(xiàn)在眼目，如眼神能反映精神狀況，故目為心之外竅?！秾徱暚幒愤€認(rèn)為：目之能視物的功能受心神的控制，且目必須依靠血脈的轉(zhuǎn)輸，氣血的濡養(yǎng)，才能維持瞳神正常的視覺(jué)功能，若心血不足，目失濡養(yǎng)，則視覺(jué)就會(huì)產(chǎn)生障礙。東垣在《蘭室秘藏》曾指出：脾稟精上目。故久病脾虛，則五臟六腑之精氣皆無(wú)法上承充養(yǎng)目竅，以致神光衰竭，目視不明。心脾兩虧是導(dǎo)致青盲的又一個(gè)常見(jiàn)病因，《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)·中醫(yī)眼科學(xué)》中也指出氣血、精津的虧損是導(dǎo)致青盲等內(nèi)障的病機(jī)。

2.3 脾腎陽(yáng)虛，目竅失養(yǎng)

腎主先天，脾主后天。脾氣之所以能把飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微和津液并轉(zhuǎn)輸至頭面諸竅而濡潤(rùn)之，是依賴脾陽(yáng)的溫煦、激發(fā)、推動(dòng)作用而實(shí)現(xiàn)的；腎陽(yáng)為五臟陽(yáng)氣之本，故脾陽(yáng)需依賴腎陽(yáng)的充養(yǎng)、溫煦和激發(fā)。腎陽(yáng)虛衰可導(dǎo)致脾運(yùn)化水谷精微的功能減弱或喪失；反過(guò)來(lái)腎陽(yáng)又依賴脾胃化生的水谷之氣的不斷充養(yǎng)，此即后天養(yǎng)先天。

對(duì)于脾腎陽(yáng)虛導(dǎo)致青盲的病機(jī)，徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)·眼科》中提到酒色傷腎漸致失明。他認(rèn)為，因腎氣虧虛，久則傷陽(yáng)，使脾陽(yáng)不得腎陽(yáng)溫煦，致脾腎陽(yáng)氣俱虛，精血乏源，且無(wú)力上泛，最終目失濡養(yǎng)而患青盲。傅仁宇在《審視瑤函》中指出：“青盲兩樣并難醫(yī)……最怕老年神氣弱，又嫌疲病血精虧”。他認(rèn)為久病體弱、年老氣竭，或過(guò)度勞累，致脾腎陽(yáng)虛，脾失健運(yùn)，陽(yáng)虛火衰，進(jìn)一步使氣血的生成和運(yùn)行障礙，使目失溫養(yǎng)，最終導(dǎo)致青盲。

2.4 情志失調(diào)，氣滯血瘀

在現(xiàn)代社會(huì)中，人們受到來(lái)自社會(huì)、家庭和工作的壓力相比以前加大，情緒易郁怒煩悶，導(dǎo)致青盲發(fā)病率也越來(lái)越高。究其原因，《原機(jī)啟微》云：“怒，七情之一也，胃病脾病，氣亦病焉?！蹦呔S德指出，七情內(nèi)傷，肝郁氣滯，脾胃先病，或暴怒致氣機(jī)紊亂，神氣俱散不收，日久致目竅郁閉，發(fā)為青盲的病因病機(jī)?！把弁ㄎ迮K，氣貫五輪”，因此氣機(jī)失調(diào)亦可引起眼病。韋氏等[5]認(rèn)為，氣為人體一切功能活動(dòng)正常運(yùn)行的根本，氣和則臟腑氣機(jī)不失其度，反之，人體精、氣、血、津液運(yùn)行失常而生成濕、火、痰、食、瘀等病理產(chǎn)物。氣滯則血停，即瘀血。《說(shuō)文解字》解釋“瘀”為血液凝積。血液運(yùn)行不暢，瘀血不去，使新血難生，不能上乘養(yǎng)目，神光難以發(fā)越，致目不能視[6]，這是血瘀致青盲的病理過(guò)程。自劉河間首次提出“玄府學(xué)說(shuō)”并認(rèn)為“玄府閉塞”是目瞇不明的病理基礎(chǔ)以來(lái)，此理論在眼病中的運(yùn)用，正如樓英在《醫(yī)學(xué)綱目》中所說(shuō)：“目盲……皆由玄府閉塞。”隨后王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》中描述青盲的證候時(shí)說(shuō)：“玄府幽邃之源郁遏，不得發(fā)此靈明耳?！边@都說(shuō)明除了氣血不足不能上榮于目外，情志不舒，氣滯血脈導(dǎo)致目中玄府郁遏也是本病一個(gè)重要的病因病機(jī)。

2.5 熱氣怫郁，閉塞清竅

張仲景在傷寒病中曾指出熱極傷陰可導(dǎo)致目盲。中醫(yī)認(rèn)為，熱與火性質(zhì)同為陽(yáng)邪，因其性質(zhì)為趨上，且較易侵襲人體的陽(yáng)位。眼目位置居上，屬陽(yáng)位，故當(dāng)熱不得發(fā)泄時(shí)，可循經(jīng)上犯目竅，清竅閉塞，引發(fā)目不明。劉河間在《素問(wèn)·玄機(jī)原病式》中說(shuō)：“故知熱郁于目，無(wú)所見(jiàn)也?！币约昂髞?lái)的《審視瑤函》和《正理》都總結(jié)了眼病多因熱而發(fā)。劉耀先在其專著《眼科金鏡·青盲證》中也指出：小兒青盲是因?yàn)闊巅招?，精不上榮所致。在這里所說(shuō)的熱可以是外感之邪和內(nèi)傷郁熱，也可以是內(nèi)外合邪所致。李氏[7]認(rèn)為見(jiàn)于外感因素者，多為外感熱邪耗傷陰津，傷及精血；見(jiàn)于內(nèi)傷因素者，多為過(guò)勞或久病致臟腑虛損，真元虧損；而內(nèi)外合邪，多為外感熱病后，熱壅津耗。這些熱因最終導(dǎo)致目睛失榮而成青盲。《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)·中醫(yī)眼科學(xué)》中云：“熱氣怫郁，玄府幽深之源閉塞……而成青盲目暗等內(nèi)障。”直接揭露出青盲的另一個(gè)病因病機(jī)是熱氣怫郁，閉塞清竅，引起目中玄府郁閉，阻礙神光發(fā)越。

2.6 頭眼外傷或顱內(nèi)腫瘤壓迫，目竅瘀阻

對(duì)于外傷所致的青盲，在宋元時(shí)期的《秘傳眼科龍木論》中早有論述，它指出：青盲是由眼目被物損傷，瘀血凝聚于眼目所致。倪維德在《原機(jī)啟微》中對(duì)外傷致青盲作了闡釋，認(rèn)為頭眼部一旦受到外力的震擊，如“撞擊暴盲”，頭眼部脈絡(luò)受損，因外傷而耗氣傷精，瘀血阻于清竅，眼珠無(wú)損，卻視物不見(jiàn)，以致青盲。因目睛暴盲，精神驚恐，肝郁氣滯，因郁致瘀，目竅瘀阻，這也是青盲常見(jiàn)的病因病機(jī)之一。

另外，顱內(nèi)腫瘤壓迫目系，使清陽(yáng)不得上升，濁陰不得下降，氣機(jī)逆亂，致脈道瘀阻，神明昏蒙，玄府閉塞，最終導(dǎo)致神光泯滅，以致青盲。因缺乏全身性癥狀，此病因需借助影像學(xué)檢查，顱內(nèi)尤其是鞍區(qū)與視神經(jīng)相鄰，顱內(nèi)腫瘤早期表現(xiàn)為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮[8]。勞遠(yuǎn)琇[9]報(bào)道783例原因不明的單純性視神經(jīng)病變患者中，因顱內(nèi)腫瘤壓迫導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮患者占5.4%。所以顱內(nèi)腫瘤也是該病一個(gè)重要的病因。

2.7 其他

譚氏等[10]認(rèn)為青盲發(fā)生的病機(jī)要點(diǎn)可概括為人體精、氣、血匱乏和氣機(jī)不暢致目絡(luò)瘀阻，不能濡養(yǎng)目系。兩者常常兼而有之，正如通常所說(shuō)的虛中夾瘀，而最終導(dǎo)致目竅萎閉。除上述情況之外，青盲亦可由他邪深入，遷延目睛或者某些全身性疾病引起，這也預(yù)示著本病療程較長(zhǎng)，遷延難愈，且預(yù)后不理想。較高的致盲率使患者存在巨大精神壓力，正因?yàn)槿绱?，調(diào)情志、慎起居成為防治青盲的有效措施，而在青盲的早期情志調(diào)理方面，中醫(yī)藥凸顯出極大優(yōu)勢(shì)。

3 治療方法

通過(guò)前面對(duì)青盲病因的了解，該病初期有虛有實(shí)，或者虛實(shí)兼夾，后期則以虛證居多，根據(jù)中醫(yī)“補(bǔ)其不足”和“瀉其有余”的治療原則，對(duì)該病的各個(gè)證型進(jìn)行施治，但由于青盲總的病機(jī)是玄府閉塞，所以在辨證施治的過(guò)程中應(yīng)始終圍繞“疏通玄府”這一治療宗旨。青盲的一般治療以針對(duì)病因?yàn)橹鳎浜贤ńj(luò)開(kāi)竅藥，以疏通玄府；對(duì)于外傷、腫瘤或其他全身性疾病而致青盲者，首選針對(duì)原發(fā)病病因治療[11]。肖氏[12]結(jié)合青盲的病因病機(jī)對(duì)其辨證論治，主張先調(diào)后補(bǔ)，對(duì)于臟腑功能失調(diào)的患者先首選加味逍遙丸調(diào)理臟腑氣機(jī)以恢復(fù)視功能；調(diào)理不得，再據(jù)不同病因進(jìn)行滋補(bǔ)；并認(rèn)為針灸在治療青盲時(shí)對(duì)目系經(jīng)絡(luò)、氣血有特殊的調(diào)理作用。穴位取眼周常用穴位 （如睛明）和肝膽經(jīng)分布在四肢的穴位（如光明），進(jìn)行遠(yuǎn)近穴配合，療效可觀。姚氏[13]認(rèn)為該病早期應(yīng)以疏肝為主，后期佐以補(bǔ)氣、行血和化瘀藥；對(duì)眼周穴位施以強(qiáng)刺激的針灸方法，以興奮神經(jīng)，改善眼周微循環(huán)，在治療視神經(jīng)萎縮方面取得較好療效。青盲病因復(fù)雜，目系多存在不可逆損害，病程遷延，所以難治，但并非不治之癥，西醫(yī)對(duì)于此病多以激素、血管擴(kuò)張藥和營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)藥治療為主，因需長(zhǎng)期用藥，副作用較大；中醫(yī)根據(jù)本病的病因病機(jī)，辨證開(kāi)方配合針刺，內(nèi)外同調(diào)，部分未損傷的視神經(jīng)可恢復(fù)正常功能，并且中藥毒副作用小，易于被接受。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，青盲究其病因不外虛（稟賦不足、肝腎虧虛、心脾兩虛、脾腎陽(yáng)虛）、實(shí)（情志失調(diào)、熱氣怫郁）、虛實(shí)兼夾（頭眼外傷或腦瘤壓迫）三種類型。故中醫(yī)認(rèn)為青盲與心脾肝腎功能失調(diào)有關(guān)。蘭氏[14]等將該病的病因概括為“虛”“郁”“瘀”三種，飲食、勞倦致脾虛；情志失調(diào)致肝郁；外傷、腫瘤壓迫致血瘀，由此青盲總的病機(jī)可歸結(jié)為目竅失養(yǎng)和目中玄府郁閉，在此基礎(chǔ)上審因施治方可取得較好的臨床療效。本文通過(guò)對(duì)中醫(yī)文獻(xiàn)中關(guān)于青盲病因病機(jī)的梳理，不僅明確了關(guān)于青盲的中醫(yī)文獻(xiàn)的查閱范圍，同時(shí)也為青盲的中醫(yī)藥防治提供了文獻(xiàn)支持和理論依據(jù)，望臨床上能從辨因論治這個(gè)角度出發(fā)，最大限度地緩解病情，提高療效。