黃兆成

（四川省遂寧市中心醫(yī)院 急診科 四川 遂寧 629000）

急診收治大部分患者為年齡≥60歲老年危重癥患者，該類老年危重癥患者往往合并多種慢性疾病，具有病情復(fù)雜、病情進(jìn)展快、疾病隱匿性高、治療難度大等特點(diǎn)，臨床上很容易造成誤診和漏診[1-2]。早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(early warning score,EWS)最早由Morgan等人[3]于1997年首先提出并應(yīng)用于臨床；2001年Subbed等人[4]在EWS基礎(chǔ)上進(jìn)行了調(diào)整，發(fā)布了改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(modified early warning score,MEWS)，具有操作簡(jiǎn)單、臨床觀察方便等特點(diǎn)，已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了推廣應(yīng)用[5]。然而在國(guó)內(nèi)利用MEWS對(duì)急診老年危重癥患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估的相關(guān)研究甚少，為此，本研究通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，收集2016年2月至2017年6月遂寧市中心醫(yī)院急診河?xùn)|二部搶救室收治的老年危重癥患者，探討MEWS評(píng)分與患者預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)告如下。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

前瞻性連續(xù)收集2016年2月至2017年6月遂寧市中心醫(yī)院急診河?xùn)|二部搶救室收治的年齡≥60歲老年危重癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為危重癥；（2）年齡≥60歲；（3）患者住院時(shí)間＞24h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者主動(dòng)放棄治療或轉(zhuǎn)院者；（2）患者臨床資料不全無(wú)法評(píng)價(jià)者。全部患者或家屬知情同意，且本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

在急診入院時(shí)立即采集患者的一般資料(性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、GCS評(píng)分等)并進(jìn)行MEWS評(píng)分(具體評(píng)分方法見表1)。MEWS量表滿分為20分，根據(jù)MEWS分值范圍可以進(jìn)一步劃分為0～3分(低危)、4～6分(中危)、7～9分(高危)、≥10分(極高危)四個(gè)危險(xiǎn)度等級(jí)。并由專人負(fù)責(zé)隨訪患者的預(yù)后情況，按轉(zhuǎn)歸(30d死亡)分為死亡組和存活組。

表1 MEWS評(píng)分量表

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料通過(guò)Epidata3.10進(jìn)行管理，采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。對(duì)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，滿足正態(tài)分布資料，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率(%)進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入符合入組條件的老年急診危重癥患者1298例，其中，男性739例(占56.93%)，女性599例(占46.15%)；年齡60～97歲，平均年齡(75.47±9.28)歲；患者入院診斷：心血管疾病330例(占25.42%)、消化系統(tǒng)疾病239例(18.41%)、呼吸系統(tǒng)疾病184例(14.18%)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病119例(9.17%)、其他426例(32.82%)；按轉(zhuǎn)歸(30d死亡)分組：死亡組(52例，4.01%)和存活組(1246例，95.99%)。

2.2 死亡與存活患者M(jìn)EWS評(píng)分比較

老年急診危重癥死亡患者的MEWS評(píng)分明顯高于存活組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.838,P＜0.001）。見表2。

表2 死組與存活患者M(jìn)EWS評(píng)分比較(±s)

表2 死組與存活患者M(jìn)EWS評(píng)分比較(±s)

分組 死亡 存活 t P MEWS評(píng)分 11.22±5.56 3.93±2.74 17.838 ＜0.001

2.3 死亡與存活患者M(jìn)EWS危險(xiǎn)度分級(jí)比較

老年死亡急診危重癥患者中，危險(xiǎn)度分級(jí)的構(gòu)成比為：極高危患者所占比例最高，其次為中危和高危，低?；颊咦钌伲欢婊罱M患者則剛好相反，低危患者所占比例最多，其次中危和高危，極高危最少；兩組患者的MEWS評(píng)分危險(xiǎn)度分級(jí)的構(gòu)成之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=173.224,P＜0.001)。見表3。

表3 死亡與存活患者M(jìn)EWS評(píng)分危險(xiǎn)度分級(jí)比較[n, (%)]

3.討論

在實(shí)際臨床工作中，如何對(duì)急診老年危重癥患者進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的病情評(píng)估并進(jìn)行積極的治療，對(duì)老年急診危重癥患者的臨床救治意義重大。但由于不同原發(fā)疾病來(lái)源的老年急診危重癥患者的臨床癥狀和首發(fā)特征之間差異巨大，在診斷上缺乏鑒別診斷的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，貽誤了病情，造成了部分病人的誤診或漏診，這也是我國(guó)目前各大醫(yī)院急診科普遍存在的現(xiàn)象[6-7]。目前，最為常用的臨床上針對(duì)急診病人的疾病危重程度評(píng)分工具為APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)，但APACHEⅡ評(píng)分需要獲取各項(xiàng)指標(biāo)，耗時(shí)較長(zhǎng)，一般需要至少2h以上，不能及時(shí)對(duì)患者的病情進(jìn)行準(zhǔn)確、快速準(zhǔn)確的評(píng)估，而MEWS評(píng)分系統(tǒng)則可以在最短時(shí)間(數(shù)分鐘內(nèi))完成對(duì)患者病情的快速評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的危重癥患者。

本研究通過(guò)前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，前瞻性收集遂寧市中心醫(yī)院急診河?xùn)|二部搶救室收治的老年危重癥患者，探討MEWS評(píng)分與患者預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年急診危重癥死亡患者的MEWS評(píng)分明顯高于存活組患者；進(jìn)一步的危險(xiǎn)度分級(jí)構(gòu)成比分析發(fā)現(xiàn)：極高危患者所占比例最高，其次為中危和高危，低?；颊咦钌伲欢婊罱M患者則剛好相反，低?；颊咚急壤疃啵浯沃形：透呶?，極高危最少。MEWS評(píng)分與患者病情及30d死亡預(yù)后密切相關(guān)，MEWS評(píng)分評(píng)定為中危、高危和極高危的老年急診危重癥患者與30d內(nèi)預(yù)后死亡之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系，MEWS評(píng)分越高，患者的預(yù)后越差，死亡率也越高。這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[8-10]。本研究也進(jìn)一步驗(yàn)證了MEWS評(píng)分對(duì)急診老年危重癥患者預(yù)后評(píng)估具有很好的有效性及可行性。

綜上所述，MEWS評(píng)分系統(tǒng)可以較好的評(píng)估急診老年危重癥患者預(yù)后，尤其是30d死亡風(fēng)險(xiǎn)。然而本研究由于樣本例數(shù)較少，樣本僅來(lái)自一家醫(yī)院，在結(jié)論的外推性方面尚存在不足。

[1]馬玉琴，董剛，熊林平，等.我國(guó)老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障研究:基于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31（7）：20-22.

[2]Forero R,McCarthy S,Hillman K.Access block and emergency department overcrowding[J].Crit Care,2011,15(2): 216.

[3]Organ RIM,Williams F,Wright MM. An early warning scoring system for detecting developing critical illness[J].Clin Intensive Care,1997,8:100.

[4]Subbe CP,Kruger M,RutherFord B.VaLidation of a modified early warning score in medical admissions[J].QJ Med,2001,94(10):52l-526.

[5]Jones M.NEWSDIG：The National Early Warning Score Development and Implementation Group[J].Clin Med,2012,12(6):501-503.

[6]孫寶迪，邵旦兵，劉紅梅，等.MEWS評(píng)分和SIRS評(píng)分評(píng)估急診搶救室患者早期預(yù)后的對(duì)比研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2012，32（1）：54-57.

[7]王莉荔，朱海燕，陳威，等.國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)對(duì)老年急危重癥患者病情的評(píng)估作用[J].中華老年多器官疾病雜志，2014，13（10）：738-741.

[8]Badriyah T,Briggs JS1,Meredith P, et al.Decision-tree early warning score (DTEWS) validates the design of the National Early Warning Score (NEWS)[J].Resuscitation,2014,85(3): 418-423.

[9]Smith ME,Chiovaro JC,O'Neil M, et al.Early warning system scores for clinical deterioration in hospitalized patients:a systematic review[J].Ann Am Thorac Soc, 2014,11(9):1454-1465.

[10]黃翔，阮海林，黃偉，等.改良早期預(yù)警評(píng)分在評(píng)估院前急性中毒患者病情及預(yù)后的應(yīng)用研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23(4)：470-473.