楊 靜，趙 珂，王大慶

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 南充 637000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，而慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過(guò)日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治療方案改變。AECOPD可明顯降低患者的生命質(zhì)量，加快肺功能下降速度，特別是與住院患者病死率增加相關(guān)，增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。機(jī)械通氣是COPD的一種重要治療手段，尤其是在急性加重期，可緩解患者的呼吸衰竭，改善呼吸困難癥狀，但若出現(xiàn)脫機(jī)困難、長(zhǎng)程機(jī)械通氣治療可并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，增加病死率以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故對(duì)于機(jī)械通氣治療的AECOPD患者，脫機(jī)也是治療的重要組成部分。本研究的目的主要是分析慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者有創(chuàng)機(jī)械通氣困難脫機(jī)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而在指導(dǎo)臨床的治療。

1 資料與方法

1.1病例選擇：本研究回顧性地選擇川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2014年1月～2016年1月期間收治的所有接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的AECOPD患者72例，其中AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)《慢性阻塞性肺疾病診療指南(2013年修訂版)》[1]，有創(chuàng)機(jī)械通氣的指針[2]如下：①危及生命的低氧血癥[PaO2<50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)或氧合指數(shù)<200]；②PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重酸中毒(pH值≤7.20)；③嚴(yán)重的神志障礙(昏睡、昏迷或譫妄等)；④?chē)?yán)重的呼吸窘迫癥狀(如呼吸頻率>40次/min、矛盾呼吸等) 或呼吸抑制(如呼吸頻率<8次/min)；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥氣道分泌物多且引流障礙, 氣道保護(hù)功能喪失；⑦無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者。經(jīng)機(jī)械通氣后，患者滿足下列條件可給予試撤機(jī)：①引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制；②神志清楚，可主動(dòng)配合；③自主呼吸能力有所恢復(fù)；④通氣及氧合功能良好: PaO2/FiO2>250 mm Hg，PEEP<5～8 cm H2O，pH值>7.35，PaCO2達(dá)緩解期水平；⑤血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定: 無(wú)活動(dòng)性心肌缺血, 未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。

1.2 研究方法

1.2.1分組方法：對(duì)符合試撤機(jī)條件患者進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(SBT)，觀察2 h并符合下列條件：①SPO2≥ 85%～90%，PaO2≥50～60 mm Hg；②pH值>7.32，PaCO2增加<10 mm Hg；③HR<120～140次/分 或較基礎(chǔ)值增加≤20%；④90 mm Hg

1.2.2評(píng)估方法：評(píng)估AECOPD患者在住院期間是否出現(xiàn)下列可能影響撤機(jī)的情況：①膿毒癥：指感染(可疑或確診)及其引起的全身反應(yīng)[3]；②多器官功能障礙綜合征(MODS)：機(jī)體遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損害24 h后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭[4]；③低蛋白血癥：人血白蛋白水平<35 g/L；④心力衰竭：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；⑤腎功能不全：血肌酐水平≥133 μmol/L；⑥肝功能不全；⑦糖尿?。骸吨袊?guó)2型糖尿病防治指南(2013年)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

2 結(jié)果

2.1一般資料：比較兩組間一般情況(見(jiàn)表1)，兩組間性別構(gòu)成比、年齡、白細(xì)胞總數(shù)(WBC)、白蛋白以及肌酐水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，撤機(jī)失敗組的其他指標(biāo)均明顯高于撤機(jī)成功組，且兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1入院基本資料

一般資料撤機(jī)成功組(n=43)撤機(jī)失敗組(n=29)P值男性[例(%)]35(81 4)24(82 8)0 19年齡(x±s，歲)71 2±8 669 5±7 90 07住院時(shí)間(x±s，d)8 0±7 912 7±10 50 02機(jī)械通氣時(shí)間(x±s，d)5 2±3 411 5±8 60 01APACHEII評(píng)分(x±s，分)20 22±5 135 2±9 90 04pH值(x±s)7 30±0 137 19±0 110 01PaCO2(x±s，mmHg)56 3±23 577 56±26 70 02BNP(pg/ml)949 7(218 7，2397 4)2235 2(1517 9，3165 2)0 01WBC(x±s，×109/L)10 17±2 911 43±5 60 48白蛋白(x±s，g/L)30 0±4 830 5±8 50 13血糖(x±s，mmol/L)7 3±1 813 3±6 60 03肌酐(μmol/L)157 7(65 6，320 2)143(78 3，411)0 57CRP(mg/L)65 5(25 9，101 9)131(35 4，225 8)0 01PCT(ng/ml)4 8(0 24，1 39)4 6(1 13，45 43)0 01

2.2臨床評(píng)估指標(biāo)比較：比較兩組間臨床評(píng)估指標(biāo)的差異(見(jiàn)表2)，撤機(jī)失敗組中膿毒癥、MODS、低蛋白血癥、心力衰竭以及糖尿病的發(fā)生率均高于撤機(jī)成功組，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2臨床評(píng)估指標(biāo)比較[例(%)]

項(xiàng)目撤機(jī)成功組(n=43)撤機(jī)失敗組(n=29)P值膿毒癥9(20 9)13(44 8)0 007MODS23(53 5)24(82 8)0 009低蛋白血癥18(41 9)20(72 4)0 021心力衰竭8(18 6)27(93 1)<0 001腎功能不全17(39 5)15(51 7)0 134肝功能不全14(32 6)11(37 9)0 976糖尿病22(51 2)26(89 7)0 020

表3撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素分析

危險(xiǎn)因素回歸系數(shù)OR值95%CIP值低蛋白血癥1 385 872 33～26 570 01心力衰竭3 8515 763 65～147 320 00MODS1 933 621 09～21 290 02糖尿病2 746 051 28～33 470 01

2.3撤機(jī)失敗危險(xiǎn)因素比較：以撤機(jī)失敗為因變量，以各個(gè)評(píng)估指標(biāo)為協(xié)變量進(jìn)行l(wèi)ogistics分析(見(jiàn)表3)，其中，低蛋白血癥、心力衰竭、MODS、糖尿病有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即為撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素。

3 討論

COPD是持續(xù)氣流受限致肺通氣功能障礙、通氣血流比例失調(diào)與彌散障礙所致的換氣功能障礙，可引起缺氧和二氧化碳潴留，從而發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥[7]。隨著病情進(jìn)展，可導(dǎo)致氣道阻力的增加、內(nèi)源性呼氣末正壓增加、彈性回縮力的降低，從而增加呼吸肌的阻力，導(dǎo)致呼吸肌的疲勞，這些因素都是COPD發(fā)生呼吸衰竭的病理生理因素[8]。本研究中，撤機(jī)失敗組基線水平的二氧化碳分壓明顯高于撤機(jī)成功組，同時(shí)撤機(jī)失敗組的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間也明顯高于撤機(jī)成功組，撤機(jī)失敗明顯增加了住院患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

AECOPD患者，尤其是老年患者不僅有呼吸系統(tǒng)的相關(guān)表現(xiàn)，常常合并其他基礎(chǔ)疾病，比如心力衰竭、膿毒癥、低蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全、糖尿病、MODS等。本研究分析了AECOPD患者上述合并癥的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)撤機(jī)失敗組中上述合并癥的發(fā)生率均高于撤機(jī)成功組，而這些合并癥是否是撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素正是本研究的重要目的，本研究顯示，低蛋白血癥、心力衰竭、MODS、糖尿病是AECOPD患者撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素。

AECOPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是負(fù)氮平衡，長(zhǎng)時(shí)間可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，從而引起肌肉的萎縮，導(dǎo)致呼吸肌無(wú)力，讓患者在脫機(jī)后出現(xiàn)缺氧和二氧化碳潴留，最終脫機(jī)失敗[9]。本研究中使用白蛋白水平評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，撤機(jī)失敗組低蛋白血癥發(fā)生率(72.4%)明顯高于撤機(jī)成功組(41.9%)，且logistics回歸分析提示低蛋白血癥為脫機(jī)困難的危險(xiǎn)因素。

AECOPD患者常伴有右心衰或肺動(dòng)脈高壓，可導(dǎo)致體循環(huán)淤血，前負(fù)荷增加，心輸出量下降；同時(shí)，機(jī)械通氣為正壓通氣，可明顯降低靜脈回心血量，進(jìn)一步降低心排量，而使氧輸送減少，加重組織缺氧; 左心功能不全又可引起肺淤血，影響肺通氣換氣功能，故心肺交互作用影響撤機(jī)[10]。本研究中，用BNP作為評(píng)估心力衰竭的指標(biāo)，撤機(jī)失敗組的BNP水平明顯高于撤機(jī)成功組，這可能與撤機(jī)后患者胸腔內(nèi)壓由正壓變?yōu)樨?fù)壓，回心血量增加，前負(fù)荷增加、血管外肺水增加有關(guān)，故評(píng)估AECOPD患者的心功能情況對(duì)預(yù)測(cè)撤機(jī)能否成功有重要意義。

綜上所述，對(duì)于AECOPD患者能否順利脫機(jī)，除了評(píng)估呼吸參數(shù)外，對(duì)患者的基礎(chǔ)疾病評(píng)估同樣重要，在治療原發(fā)疾病的同時(shí)，應(yīng)該糾正低蛋白血癥、心力衰竭、MODS、糖尿病等危險(xiǎn)因素，從而增加脫機(jī)成功率。

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