肖穎

重癥顱腦損傷患者常由于頜面部的血運(yùn)豐富, 損傷后出血較多, 加之組織移位、腫脹、舌后墜、血凝塊或分泌物阻塞導(dǎo)致呼吸道梗阻, 術(shù)后患者臥床時(shí)間長(zhǎng), 患者的意識(shí)喪失,需要建立人工氣道呼吸機(jī)輔助呼吸［1］。重癥顱腦損傷患者的死亡率較高, 晚期多由于肺部感染而死亡［2］。因此, 呼吸機(jī)輔助呼吸期間應(yīng)加強(qiáng)患者的呼吸道管理, 保持呼吸道的通暢,防止肺部感染的發(fā)生。本研究針對(duì)可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素進(jìn)行完善的護(hù)理干預(yù), 取得良好的效果, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年1月～2017年6月期間收治的120例重癥顱腦損傷患者, 全部進(jìn)行手術(shù)治療, 并進(jìn)行人工氣道建立呼吸機(jī)輔助呼吸。其中男76例, 女44例, 年齡23～76歲, 平均年齡(47.45±9.52)歲, 損傷原因：車禍34例,墜傷56例, 其他外傷30例, 氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間3～45 d, 平均氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間(10.23±11.59)d,昏迷時(shí)間3～25 d, 平均昏迷時(shí)間(8.56±6.78)d。

1.2 研究方法 針對(duì)患者可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素進(jìn)行完善的護(hù)理干預(yù)。護(hù)理措施包括：①病室環(huán)境：將患者安置在重癥搶救室, 保持病室環(huán)境的清潔舒適, 每日用循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒3次, 定時(shí)的開(kāi)窗通風(fēng)30 min, 2次/d,呼吸機(jī)患者與普通的重癥患者應(yīng)分開(kāi)安置房間, 便于隔離及管理, 限制家屬探視, 如需要探視家屬應(yīng)穿手術(shù)衣, 戴帽子、口罩、鞋套進(jìn)入病室。②手衛(wèi)生管理：醫(yī)護(hù)人員的手是院內(nèi)感染的重要途徑［3］, 每次處置前后應(yīng)按照規(guī)范要求進(jìn)行洗手, 以降低院內(nèi)感染的發(fā)生率, 患者的每張病床前應(yīng)配備速干洗手液, 可以快速消毒雙手, 方便使用。③防止誤吸及食管反流護(hù)理：胃部也是醫(yī)院內(nèi)肺炎致病菌的重要貯存場(chǎng)所［4］, 因此, 應(yīng)用呼吸機(jī)的患者應(yīng)及早進(jìn)行鼻飼, 床頭抬高45°, 尤其是患者在進(jìn)行鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí), 除床頭抬高外, 每小時(shí)注入的加溫營(yíng)養(yǎng)液的速度為＜10 ml/min, 主要是為患者及早建立胃腸功能, 預(yù)防胃腸道細(xì)菌的移位形成內(nèi)源性感染,同時(shí), 對(duì)患者的誤吸及食管反流也起到防止的作用, 避免肺部感染的發(fā)生［5-8］。④促進(jìn)患者的痰液排除：護(hù)士應(yīng)每隔2 h對(duì)患者進(jìn)行翻身叩背, 從外向內(nèi)、由下向上, 促進(jìn)痰液排出, 對(duì)于痰液黏稠者, 可進(jìn)行霧化吸入或氣道濕化, 同時(shí)可配合震動(dòng)排痰儀進(jìn)行體療［9］。痰液經(jīng)小氣道引出, 再給予患者吸痰, 如果患者的神志清晰, 為減少吸痰的痛苦, 可通過(guò)吸痰儀將痰液引至大氣道上端再行吸痰, 這樣可以減少吸痰時(shí)間及患者的不適, 提高吸痰效果。對(duì)于痰液黏稠不宜咳出的, 可以2名護(hù)士配合給予患者氣道濕化, 依據(jù)患者的痰液性質(zhì)泵入注射用水進(jìn)行氣道濕化協(xié)助痰液的排出。有些患者的痰液聚集在后鼻道或氣管插管的氣囊處潴留, 因此,患者每天吸痰時(shí)應(yīng)從后鼻道插入吸痰管試吸, 2名護(hù)士協(xié)助排空插管處的氣囊, 以徹底吸凈口咽處痰液, 防止細(xì)菌滋生引發(fā)感染。⑤有效吸痰護(hù)理：掌握有效吸痰時(shí)機(jī), 對(duì)于血氧監(jiān)測(cè)低的患者要先給予純氧吸入, 吸痰時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng), 吸痰過(guò)程中負(fù)壓要根據(jù)患者的年齡及實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整, 避免反復(fù)插管損傷氣道黏膜［10-13］, 同時(shí), 吸痰不能過(guò)于頻繁, 每次吸痰要徹底, 并在吸痰前后配合肺部聽(tīng)診評(píng)價(jià)吸痰效果。⑥呼吸機(jī)管路管理：呼吸機(jī)管理選擇的一次性管路, 專人專用, 每周進(jìn)行更換, 呼吸機(jī)管路與患者的氣道之間使用旋轉(zhuǎn)接頭, 避免呼吸道分泌物污染管路, 旋轉(zhuǎn)接頭依據(jù)患者的需要隨時(shí)更換。簡(jiǎn)易呼吸囊及模肺專人專用, 避免交叉感染,呼吸機(jī)產(chǎn)生的冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒, 切斷細(xì)菌滋生及繁殖的途徑［14,15］。⑦口咽部沖洗：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最重要的途徑是口咽部或胃內(nèi)細(xì)菌的寄生繁殖后吸入到無(wú)菌的肺部。通過(guò)口腔進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸的患者常導(dǎo)致口腔護(hù)理不徹底, 清潔不滿意, 還可能導(dǎo)致脫管或管路移位發(fā)生, 因此, 在對(duì)患者進(jìn)行口咽部清潔時(shí)要求護(hù)士雙人操作, 既要保證口腔護(hù)理的清潔, 又要防止不良事件的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］為插管后48 h出現(xiàn)發(fā)熱, 膿性痰或氣管、支氣管分泌物等, 涂片革蘭染色可見(jiàn)細(xì)菌, 白細(xì)胞升高＞10×109/L, 或比患者原測(cè)量的白細(xì)胞數(shù)值增加25%；肺泡的動(dòng)脈分壓差增加, 胸片可見(jiàn)肺部有新的或進(jìn)展中的肺灶, 氣管吸出物定量培養(yǎng)陽(yáng)性。

2 結(jié)果

實(shí)施完善的呼吸道護(hù)理措施后患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生例數(shù)5例, 發(fā)生率為4.2%。

3 小結(jié)

重癥顱腦損傷患者病情危重, 住院時(shí)間長(zhǎng), 一旦出現(xiàn)肺部感染, 不但增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 同時(shí)患者的病死率也會(huì)顯著增加, 因此, 針對(duì)重度顱腦損傷術(shù)后患者進(jìn)行針對(duì)性的呼吸道護(hù)理, 可降低呼吸性相關(guān)性肺炎的發(fā)生率［16-18］。護(hù)理期間, 需要護(hù)士具備熟練的護(hù)理技術(shù)及嚴(yán)格的消毒隔離措施,密切觀察患者的病情變化, 在進(jìn)行氣道護(hù)理的基礎(chǔ)上, 也應(yīng)做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理, 確?；颊唔樌亩冗^(guò)危重期, 降低患者的死亡率, 提高患者的治愈率及康復(fù)期的生活質(zhì)量。

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