陳深源 蘇杰鵬 郭偉峰 銀春景

膝關節(jié)周圍開放性骨折在骨科中最為常見,很多患者伴有血管、神經發(fā)生損傷,如果不能及時得到有效的治療,會導致截肢、失血性休克,嚴重的會危及患者生命安全,給其家庭造成極大的損失。膝關節(jié)周圍開放性骨折合并血管神經損傷患者只有及時得到有效的治療,才能有效降低患者的致殘率致死率,才能更好的提高患者的遠期功能恢復效果和生活質量［1-3］。由于社會的進步,交通運輸業(yè)得到快速發(fā)展,導致高能量創(chuàng)傷事故發(fā)生率逐年增多。在骨科中,膝關節(jié)周圍開放性骨折合并血管神經損傷,診治難度大、治療費用高,對患者的生活、工作、經濟都造成很大的影響。因此,對膝關節(jié)周圍開放性骨折合并血管神經損傷患者及時進行科學有效的治療顯得尤為重要。本文就對膝關節(jié)周圍開放性骨折合并血管神經損傷患者進行的治療方法及效果進行分析探討,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月～2016年5月于本院治療的32例膝關節(jié)周圍開放性骨折合并血管神經損傷患者作為研究對象。所有患者均符合膝關節(jié)周圍開放性骨折合并血管神經損傷的診斷標準,且對本次研究知情并自愿簽署知情同意書。本組32例患者,其中男20例,占62.5%,女12例,占37.5%；年齡最小15歲,最大63歲,平均年齡(35.3±9.8)歲；受傷原因有：交通事故12例,重物砸傷5例,高處墜落8例,運動致傷7例；受傷至就診時間最短30 min,最長110 h；受傷部位有：股動脈血管損傷10例,腘動脈血管損傷8例,脛前動脈血管損傷7例,脛后動脈血管損傷7。本研究已排除：伴有嚴重腎臟疾病的患者；伴有精神疾病的患者；有語言障礙的患者；腫瘤患者；治療依從性低的患者。

1.2 臨床探查 患者入院后,對其進行詳細檢查,檢查患肢可見腘窩的位置青紫、腫脹,按壓感到疼痛,小腿和足部的皮膚溫度比人體常溫低,且溫度逐漸消退。血管不完全斷裂患者,受傷后5～10 h內小腿會感到針刺樣的疼痛,患肢足背動脈和脛后動脈出現(xiàn)搏動減弱、消失,踝關節(jié)肌力明顯減弱,血管搏動音微弱,用粗針頭對患肢趾腹進行穿刺,有少量血液慢慢滲出［4,5］；血管完全斷裂的患者,小腿膚色蒼白且趾腹干癟,踝關節(jié)功能已經完全喪失,患肢足背動脈和脛后動脈完全沒有搏動,血管搏動音消失；血管內膜損傷出現(xiàn)血栓形成的患者,患肢足背動脈和脛后動脈完全沒有搏動跡象,用粗針頭對患肢趾腹進行穿刺,沒有出血,檢測發(fā)現(xiàn)動脈血管內有大段血栓形成。

1.3 治療方法

1.3.1 骨折復位 在膝外側切口,關節(jié)塌陷患者應做取骨植骨手術,恢復關節(jié)面,再進行內固定術,關節(jié)塌陷嚴重的患者給予超關節(jié)支架外固定手術,確保復位堅固。骨折部位若發(fā)生骨外露,應采取Ⅰ期皮瓣軟組織修復術,術中還要密切觀察前后交叉韌帶和半月板具體的損傷情況。

1.3.2 神經修復 在術中,給予單純性神經損傷的患者外膜下注射地塞米松,術后把損傷神經置于良好的軟組織床中進行調理修復。對于神經斷裂缺損≤4 cm的患者,采取屈膝位外膜縫合法對損傷神經進行修復,對于神經斷裂缺損＞4 cm的患者,用腓腸神經移植術對損傷神經進行修復。

1.3.3 血管修復 膝前內側切入或者后側切入,充分暴露股骨動靜脈下段和腘動脈以及脛前脛后動靜脈,對股內側肌群止點進行切開,暴露出內收肌。血管不完全斷裂,血栓取出后內膜沒有受損的患者,直接采取側壁修補縫合術。如果血管壁已損壞,血管夾層就會發(fā)生血腫,內膜卷曲,引發(fā)內膜破裂,從而出現(xiàn)粗糙面,導致血管腔口徑減小,嚴重的血管腔會堵塞,因此,需要切除損傷段,再進行血管移植,或者是直接吻合。把血管斷口外膜牽住,再用力牽拉血管兩斷端,如果能夠對合,就直接采取吻合法,如果不能對合,則要使用血管移植術。脛前、脛后吻合要在顯微鏡下進行,縫合股動靜脈可在肉眼下實施［6-8］。血管完全斷裂,取出血栓未損傷內膜的患者,采取直接端端吻合法對血管進行修復。

1.3.4 術后處理 血管修復后,患者均切開小腿筋膜,進行預防性減壓,預防骨筋膜室綜合征和降低血管遠端阻力。術后回病房,適當?shù)陌鸦贾Ц?促進靜脈回流。通過堅硬石膏撐住股部和小腿,把患肢固定于膝關節(jié)位置,用軟墊墊在股部和小腿下,防止壓住吻合口。術后,采用低分子右旋糖酐、丹參等藥物,給予患者靜脈滴注,同時給予抗感染、抗凝血、抗痙攣等藥物進行輔助治療,還要采取有效手段使患肢周圍的阻力降低,預防血管痙攣,促進炎性物質的吸收,避免形成血栓,并嚴密檢測血清門冬氨酸轉氨酶、腎功能、肌紅蛋白等各項指標［9］。如有異常,則及時采取有效措施解決。

1.4 觀察指標及療效判定標準 患者出院后,通過電話、短信、微信等方式對本研究所有患者進行隨訪,調查患者恢復情況。療效判定標準：①感覺功能恢復分6等級。Ⅴ級：完全恢復。Ⅳ級：感覺達3級水平以上,感覺基本恢復；III級：恢復皮膚的痛覺、觸覺,感覺過敏消失；Ⅱ級：支配區(qū)皮膚部分恢復感覺、觸覺；Ⅰ級：支配區(qū)皮膚恢復深感覺；0級：感覺無恢復。②運動功能恢復分6等級。Ⅴ級：完全恢復。Ⅳ級：能獨自或協(xié)調進行運動；Ⅲ級：重要肌肉可以抗阻力收縮；Ⅱ級：近端和遠端的肌肉都可以收縮；Ⅰ級：近端肌肉能夠收縮；0 級：肌肉不能收縮。

2 結果

經過1～7年的隨訪發(fā)現(xiàn),32例患者,患肢完全恢復,感覺及運動功能達Ⅴ級有25例,占78.13%,其運動功能和感覺功能恢復正常；5例患者出現(xiàn)不同程度的肢體功能障礙,占15.63%；截肢2例,占6.25%。

3 討論

由于膝關節(jié)周圍沒有很多的軟組織,一旦骨折,膝關節(jié)周圍血管神經特別容易發(fā)生損傷。膝關節(jié)周圍開放性骨折合并血管神經損傷患者,患肢的運動、感覺功能都有所減弱,盡早修復血管神經組織,才能預防術后并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn),15%～35%的血管損傷患者還是會有足背動脈搏動的跡象,因此為避免漏診誤診,應采用動脈造影等進行輔助檢查［10］。骨折固定手術應遵循簡單、有效、穩(wěn)固原則,早期及時實施有效的內固定術。采用無創(chuàng)技術修復血管損傷,能夠提高血管吻合的成功率,因為人造血管沒有很長的使用期限,也無法明確其遠期療效,因此,在修復過程中,盡量不用人造血管,防止對患者造成重復損傷。

綜上所述,膝關節(jié)周圍開放性骨折合并血管神經損傷患者及時采取有效措施進行治療,能夠有效減少并發(fā)癥的發(fā)生,降低致殘致死率,提高的生活質量。

參考文獻

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