張 宸,林 暉,孫 健,歸玉瓊

(上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科,上海 200051)

肛管、直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生急性化膿性感染，并形成膿腫，稱為肛管直腸周圍膿腫，簡稱肛周膿腫。其中肛提肌以上間隙膿腫屬于高位肛周膿腫，占病例總數(shù)20 %～40 %[1]，屬于國內(nèi)外公認(rèn)的肛腸疑難病癥。

目前，臨床上普遍認(rèn)為高位肛周膿腫置管引流術(shù)相比單純切開引流術(shù)和掛線引流術(shù)在安全性和療效方面更具優(yōu)勢(shì)。但在實(shí)踐操作中，由于高位膿腫腔隙較深，肉眼無法直觀，對(duì)病位深或走向彎曲的腔隙，置管難以插入基底部；對(duì)存在膿腔內(nèi)間隔的肛周膿腫，如果不能充分探查膿腔，徹底打開所有間隔，也會(huì)使置管引流術(shù)不能有效發(fā)揮作用，臨床醫(yī)生對(duì)引流管的插入深度和方向把握不準(zhǔn)，也會(huì)對(duì)術(shù)后拔管的時(shí)機(jī)難以把握，單純依賴經(jīng)驗(yàn)判斷，容易導(dǎo)致術(shù)后假性竇道，出現(xiàn)再次清創(chuàng)手術(shù)的可能。針對(duì)該治療的“盲點(diǎn)”，本研究旨在結(jié)合超聲引導(dǎo)介入術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，以期提供準(zhǔn)確的判斷，指導(dǎo)置管引流術(shù)的具體操作，通過研究，分析該術(shù)式的安全性及可行性。我科自2016年7月開始,對(duì)高位肛周膿腫住院患者采用“超聲引導(dǎo)下置管引流術(shù)”,超聲介入術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，取得初步療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組32例患者,其中男23例,女9例；年齡最小21歲,最大65歲,平均(41.59± 3.21)歲；病程最短2 d,最長15 d，平均(29.56± 5.13)d。符合《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》高位肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 治療方法

2.1 儀 器

采用彩色多普勒超聲診斷儀(日立EUB-5500)，腔內(nèi)探頭頻率5-10MHz。術(shù)時(shí)探頭外套消毒橡皮手套，其他處用消毒布套包裹，使用專用耦合劑。

2.2 自制雙腔引流管

取無菌氣囊導(dǎo)尿管一根,型號(hào)為雙腔18 Fr/20 mL；剪去氣囊及頭端,沿兩孔走行方向分別從上到下開側(cè)孔。

2.3 超聲介入時(shí)機(jī)

2.3.1 術(shù)前評(píng)估

對(duì)肛門周圍淺表、直腸腔內(nèi)行超聲檢查,了解膿腔位置范圍、分布走行和與肛門直腸及括約肌的關(guān)系。

2.3.2 術(shù)中指導(dǎo)

消毒鋪巾后，超聲操作者將探頭在直腸腔內(nèi)不同平面掃查，顯示膿腔后，觀察其位置、大小、與肛門括約肌等關(guān)系。顯示內(nèi)口位置，測(cè)量膿腔距離體表的深度，在肛周精確定位標(biāo)記，為術(shù)者提供最佳入路點(diǎn)，術(shù)者沿括約肌間溝做一弧形切口,血管鉗鈍性分離膿腔,根據(jù)超聲情況直至膿腔的最頂端,引流出膿液；食指伸入膿腔仔細(xì)探查,不留死腔,清除壞死組織以充分引流；用過氧化氫與生理鹽水多次沖洗膿腔；經(jīng)切口緣皮膚置入自制引流管,根據(jù)膿腔大小修剪引流管的長度,頭端放置于距膿腔最頂端 1 cm；固定引流管。手術(shù)結(jié)束前再次探查有無膿腔殘留。用無菌紗布外敷加壓固定。術(shù)畢。

2.3.3 術(shù)后拔管評(píng)估

術(shù)后3 d起每隔2 d～3 d換藥前超聲檢查，觀察膿腔基底部的恢復(fù)情況，適當(dāng)抽退引流管，至膿腔明顯縮小且沖洗液清晰時(shí)，予以拔除。

3 療效分析

3.1 安全性指標(biāo)

手術(shù)前后血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖。

3.2 術(shù)后創(chuàng)面處理

術(shù)畢次日起每日早晚2次中藥熏洗坐浴，熏洗后換藥，換藥時(shí)用甲硝唑沖洗引流管及膿腔。肛門內(nèi)塞甲硝唑栓及太寧栓。

3.3 治療結(jié)果

32例患者中治愈31例,治愈率為96.88 %；1例復(fù)發(fā)低位肛周膿腫，經(jīng)二次擴(kuò)創(chuàng)后愈合。隨訪6個(gè)月8例形成肛瘺，其中6例低位單純性肛瘺，2例復(fù)雜性肛瘺。所有病例肛門形態(tài)和功能均良好，無明顯遠(yuǎn)期癥狀。

4 討 論

4.1 置管引流術(shù)的優(yōu)勢(shì)

關(guān)于治療肛周膿腫術(shù)式的選擇，傳統(tǒng)單純的切開引流，創(chuàng)面較大，尤其對(duì)括約肌功能損傷極大，失禁的風(fēng)險(xiǎn)較大；大部分人認(rèn)為，單純切開引流術(shù)后遺留肛瘺概率較高，掛線引流臨床運(yùn)用多年，與傳統(tǒng)的單純切開引流術(shù)相比，雖然一定程度地保護(hù)了肛門功能并減少肛瘺形成的可能，但仍會(huì)將肛腸環(huán)勒斷，部分會(huì)出現(xiàn)肛門功能障礙[2～4]。由于高位肛周膿腫病變范圍廣、深，術(shù)后引流尤為重要，常規(guī)換藥紗條很難達(dá)到膿腔頂部，且換藥痛苦大，有效引流時(shí)間短，容易后遺復(fù)雜性肛瘺。

相比這兩種術(shù)式，高位肛周膿腫置管引流術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，引流管作為異物可刺激創(chuàng)面產(chǎn)生滲液清除壞死物質(zhì)，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長；主動(dòng)沖洗引流，可及時(shí)清除膿腔壞死組織，減少滲液積聚，抑制細(xì)菌生長[5]；置管術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，切口小，術(shù)后換藥減輕痛苦，縮短療程，并一定程度保護(hù)了肛門括約肌功能[6]。

4.2 術(shù)前超聲診斷的重要性

超聲檢查在肛門結(jié)構(gòu)成像的研究，早已成為一項(xiàng)有效的檢測(cè)手段，大量研究表明，它能明確膿腫的分期、位置、內(nèi)部情況及與周邊組織的關(guān)系。王超等[7]對(duì)術(shù)前超聲組(肛周膿腫68例、肛瘺52例)、未經(jīng)超聲對(duì)照組(肛周膿腫62例、肛瘺58例)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：對(duì)照組一次手術(shù)治愈率88.30 %，超聲組98.30 %，兩組比較，有顯著性差異(P<0.01)。姜宏[8]、胡智亮等[9]也認(rèn)為經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)提供高位肛周膿腫術(shù)前診斷信息，減少了手術(shù)治療的難度。杜聯(lián)芳等[10]認(rèn)為高頻超聲可以明確判斷膿腫是否形成、膿腔大小、膿液稀稠、膿腔壁的厚薄以及單發(fā)膿腫、多發(fā)膿腫、膿腫之間是否溝通，對(duì)臨床有指導(dǎo)價(jià)值。高位肛周膿腫相比低位肛周膿腫，由于病變部位深, 全身癥狀重而局部癥狀輕, 肛指常不易發(fā)現(xiàn), 而且抗生素的廣泛應(yīng)用, 使膿腫局限給臨床診斷更造成困難。而肛周超聲檢查能在早期發(fā)現(xiàn)病灶, 并判斷膿腔大小及液化程度, 為臨床診斷和手術(shù)治療提供有力依據(jù)。

4.3 術(shù)中介入肛周膿腫置管引流術(shù)的優(yōu)勢(shì)

術(shù)中肛周超聲介入，可直觀地掌握膿腫深部的位置、范圍、深度、分支等，為病灶能徹底引流提供保障，提高了手術(shù)治愈率[11]，最大限度地避免了周圍組織的損傷，在置管時(shí)避免出現(xiàn)插管過淺引起的脫落、漏液或者插管過深導(dǎo)致的引流不暢。手術(shù)結(jié)束前再行超聲檢查評(píng)估手術(shù)效果，如有殘留病灶可繼續(xù)在超聲引導(dǎo)下行手術(shù)探查。術(shù)中患者處于麻醉狀態(tài)，超聲檢查為無創(chuàng)檢查，術(shù)中連續(xù)行超聲檢查患者無任何不適感覺。

4.4 引流管的選擇與固定

研究采用導(dǎo)尿管自制雙腔引流管，剪去氣囊及頭端，沿兩孔走行方向分別從上到下開側(cè)孔，引流管的固定一般可在外口遠(yuǎn)端2 cm的肛周皮膚和與膠管接近處各縫合1針,打結(jié)固定,防止松脫或過度移動(dòng)[12]。筆者認(rèn)為，導(dǎo)尿管較為柔軟，不易刺傷組織，固定留置一般不會(huì)引起患者術(shù)后活動(dòng)導(dǎo)致的疼痛不適，且作為雙腔管相比單腔管沖洗更為方便，沖洗后更利于引流。

4.5 沖洗要點(diǎn)

本組患者采用甲硝唑液配合注射器(20 mL)和醫(yī)用沖洗針頭反復(fù)在膠管內(nèi)外緩慢沖洗,以沖洗液清澈為度,如壞死組織較多者,可用過氧化氫沖洗。如經(jīng)肛周B超檢查發(fā)現(xiàn)膿腔縮小速度緩慢,可加用康復(fù)新液沖洗。沖洗后鼓勵(lì)患者多直立緩行,避免積液殘留。

4.6 術(shù)后超聲指導(dǎo)拔管時(shí)機(jī)

術(shù)后拔管時(shí)機(jī)須恰當(dāng)，若過早會(huì)引起引流不暢，導(dǎo)致炎癥復(fù)發(fā)，若過晚則可能導(dǎo)致人工瘺管形成。本組病例于術(shù)后第3日起每2 d～3 d換藥前行超聲檢查，觀察膿腔基底部的恢復(fù)情況，適當(dāng)抽退，至膿腔明顯縮小且沖洗液清晰時(shí)，即可拔除引流管。拔管時(shí)間一般為7 d～10 d。術(shù)后超聲檢查，可以協(xié)助精準(zhǔn)拔管。

4.7 前 景

高位肛周膿腫的治療是肛腸科的難點(diǎn)。尋求一種既能減輕疼痛，又能降低高位肛周膿腫致瘺率的手術(shù)方法是肛腸科工作者長久以來的目標(biāo)。置管引流術(shù)治療高位肛周膿腫臨床療效確切，在微創(chuàng)、保護(hù)肛門括約肌功能的同時(shí)，縮短愈合時(shí)間，減輕患者痛苦。結(jié)合現(xiàn)代超聲診療技術(shù)，將超聲全程介入置管引流術(shù)圍手術(shù)期，為該術(shù)式保駕護(hù)航，進(jìn)一步減少膿腫復(fù)發(fā)及復(fù)雜性肛瘺的形成。同時(shí)，超聲引導(dǎo)手術(shù)相比CT、MRI等輔助導(dǎo)航更加方便、經(jīng)濟(jì)，且多次檢查也不會(huì)大幅增加醫(yī)療開支，可行性較高，在廣大基層醫(yī)院均能夠普及[13]。本研究尚處于臨床觀察的中期，研究的時(shí)間和樣本量不足，沒有全面的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),雖然還只是早期的探索實(shí)踐，但已表現(xiàn)出臨床的安全性和可操作性，療效顯著,有樂觀的運(yùn)用前景，具有實(shí)用及推廣價(jià)值。