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(山東中醫(yī)藥大學 針灸推拿學院，山東 濟南 250300)

膀胱咳首見于《素問·咳論》“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺尿”，類似于現(xiàn)代醫(yī)學中的壓力性尿失禁，臨床以女性多見，用力后遺溺，如咳嗽、大笑時，腹腔壓力超過尿道的壓力因而漏尿，出現(xiàn)咳而遺尿等臨床表現(xiàn)[1]。近年來，在治療本病方面，中醫(yī)以其安全、副作用小的獨特優(yōu)勢更易于為患者所接受?，F(xiàn)茲列舉1例，以供參考。

1 病例介紹

朱×，女，62歲，就診日期：2016年11月29日。主訴：咳則遺尿2個月余，加重1周?？滔掳Y見：患者自覺小腹部氣逆上沖，每于咳嗽、噴嚏時遺尿不能自制，咳吐白痰，味咸，咽干，腰膝酸軟，平素患者畏冷，納眠可，大便不成形，質(zhì)黏，一日一行，小便排出不暢，色可。舌淡苔薄，脈沉細。聽診：心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。西醫(yī)診斷：壓力性尿失禁；中醫(yī)診斷：膀胱咳(肺腎虛寒)。治則：溫腎理肺，調(diào)理膀胱。治療方法：①針刺治療：針刺取穴肺俞、腎俞、膀胱俞、委中。操作：囑患者俯臥位，充分暴露背部、腰骶部及小腿，先以右手食、中指分列于脊柱兩側(cè)沿膀胱經(jīng)第一側(cè)線揣穴，患者肺俞、腎俞、膀胱俞有明顯凹陷，按壓后患者自覺酸脹感，且腎俞喜按，按后覺舒。穴位皮膚常規(guī)消毒，醫(yī)者左手拇指或食指抵于穴位皮膚上，右手拇指、食指夾持0.30 mm×40 mm針灸針(生產(chǎn)廠家為蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，華佗牌一次性針灸針)，中指指腹緊靠針身下段，斜刺雙側(cè)肺俞、膀胱俞、腎俞，刺入25 mm，以上穴位得氣后采用捻轉(zhuǎn)補法，左轉(zhuǎn)用力重，右轉(zhuǎn)用力輕；最后醫(yī)者左手拇指或食指抵于穴位皮膚上，右手拇指、食指夾持 0.30 mm×50 mm針灸針，中指指腹緊靠針身下段，對準委中，針尖沿腓腸肌肌腹朝向大腿根部，針體縱軸呈30°，與皮膚呈60°，斜刺40 mm，待有明顯的酸脹麻得氣感后，行提插捻轉(zhuǎn)補法，以針感向膀胱處放射為佳，并用TDP治療儀照射腰骶部，以溫熱為宜，隔日1次。②中藥湯劑：處方以金水六君煎為主，熟地黃30 g，當歸15 g，陳皮9 g，半夏9 g，茯苓15 g，紫石英30 g，生龍牡各30 g，浙貝15 g，甘草6 g，每日1劑，分2次服?；颊呓?jīng)針刺 5次，服藥10劑后復診，患者小腹部沖氣上逆消失，僅于劇烈咳嗽、大笑時有少量遺尿，咳少量白痰，無味，諸癥好轉(zhuǎn)，舌淡苔薄，脈沉。繼上針灸3次，未再服中藥，治療后患者1個月內(nèi)未到門診繼續(xù)治療，故電話隨訪患者言已好轉(zhuǎn)，諸癥消失。

2 討 論

《難經(jīng)·七十八難》記載“知為針者信其左，不知為針者信其右，當刺之時，必先以左手壓按所針滎俞之處，彈而努之，爪而下之”，強調(diào)了揣穴的重要性，另外揣穴時穴位的狀態(tài)及患者的表現(xiàn)均對臨床診斷及治療有一定指導意義。正所謂“實則必見，虛則必下”，故在臨床針刺之前應先進行揣穴?！端貑枴た日摗费浴拔迮K之久咳，乃移于六腑”，且患者自覺小腹氣逆上沖，腎氣虛則沖脈不固，《素問·骨空論》云：“沖脈為病，逆氣、里急”，為腎虛沖氣上逆之表現(xiàn)；痰咸為腎水上泛所致，腰為腎之府，腎虛患者亦會出現(xiàn)腰膝酸軟的癥狀，《靈樞·根結(jié)》“足少陰腎經(jīng)根于涌泉，結(jié)于廉泉”，故患者出現(xiàn)咽干之癥，實為腎虛之表現(xiàn)?；颊吲R床表現(xiàn)皆為佐證。故膀胱咳病本在肺與腎，病位在膀胱，針灸治療應做到標本兼治?！端貑枴た日摗菲瑯又赋隽酸槾讨委煹倪x穴原則“治臟者治其俞，治腑者治其合”，背俞穴為臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴，選取肺、腎、膀胱的背俞穴以調(diào)節(jié)臟腑，取肺俞、腎俞亦有“陰病治陽”之意，久咳則肺主氣的功能失常，以致肅降無權(quán)，肺氣上逆，針刺肺俞穴可調(diào)節(jié)肺氣的運行，以降肺氣。《針灸大成》記載委中主“遺尿,腰重不能舉,小腹堅滿風痹?！蔽心税螂椎南潞涎?，且針刺時針尖朝向大腿根部，使針感向膀胱放射，達到氣至病所的治療效果。現(xiàn)代研究表明，針刺委中穴可促進輸尿管收縮,加快其蠕動,提高輸尿管噴尿頻率,增加膀胱尿量,從而起到調(diào)節(jié)排尿的功效[2]。《難經(jīng)·六十八難》言“合主逆氣而泄”對于氣機上逆的病癥取下合穴，效甚。

中藥處方選用金水六君煎加減。此方出自明代張景岳《景岳全書》，主治肺腎虛寒，水泛為痰。此方為熟地黃、當歸合二陳湯組成，二陳湯以燥濕化痰加熟地黃滋腎陰以壯水，《神農(nóng)本草經(jīng)》言“當歸主咳逆上氣”，又配熟地黃益陰養(yǎng)血，各藥配合則燥濕不致傷陰，滋陰血而不助濕，并能和胃健脾，運化水谷，輸布精微，從而肺腎并調(diào)，金水相生?！稖夭l辨》吳鞠通提出三焦病變的治療原則“治下焦如權(quán)，非重不沉”，方中紫石英、生龍牡為重濁堅實之品，且《神農(nóng)本草經(jīng)》記載到紫石英、龍骨皆可治療咳逆上氣，龍骨、牡蠣二者相須為用有收斂固澀之功。浙貝用以化痰。本案例選穴精當、遵于古訓、針藥并用、效如栿鼓。