廖華薇

(廣西壯族自治區(qū)南寧市第八人民醫(yī)院，廣西 南寧 530001)

腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)痙攣狀態(tài)較為常見，過(guò)高的肌肉張力限制活動(dòng)，影響日常生活活動(dòng)[1]。腦卒中后患者出現(xiàn)肢體痙攣不利于對(duì)患者的護(hù)理、患者康復(fù)治療的進(jìn)程。痙攣狀態(tài)同時(shí)還伴隨患側(cè)肢體的疼痛，影響患者的睡眠、情緒、精神心理狀態(tài)及日常生活能力。筆者采用特定取穴使用朱璉抑制Ⅱ型針?lè)▽?duì)腦卒中后痙攣患者進(jìn)行臨床治療，并進(jìn)行對(duì)照觀察，該治療方法對(duì)本病有明顯療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年8月～2018年1月于我院住院的符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后臨床表現(xiàn)為患側(cè)肢體肌張力增高，肢體痙攣，患側(cè)肢體康復(fù)評(píng)定改良Ashworth痙攣評(píng)定為Ⅱ級(jí)的患者100例。其中男58例，女42例，通過(guò)SPSS 19.0產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，將入組患者按1∶1比例隨機(jī)分為兩組，即朱璉抑制Ⅱ型針?lè)ńM和常規(guī)針刺組，每組患者50例。朱璉抑制Ⅱ型針?lè)ńM中,男30例，女20例；年齡最小33歲，最大83歲，平均(58±8.12)歲；病程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)12個(gè)月，平均(6±2.11)個(gè)月；入組患者改良Ashworth痙攣評(píng)定為Ⅱ級(jí)36例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)2例。常規(guī)針刺組中，男29例，女21例；年齡最小34歲，最大84歲，平均(58±7.99)歲；病程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)13個(gè)月，平均(6±2.09)個(gè)月；入組患者改良Ashworth痙攣評(píng)定為Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)2例。兩組患者的性別、年齡、病程、改良Ashworth痙攣評(píng)定經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和體征，臨床診斷為腦卒中后痙攣患者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦卒中診斷，患側(cè)肢體經(jīng)改良Ashworth痙攣評(píng)定評(píng)為≥Ⅱ級(jí)的患者；②自愿同意試驗(yàn)并簽署知情同意書；③可以堅(jiān)持3個(gè)月的治療時(shí)間的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重的心血管、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等疾病患者；②排除不是因?yàn)槟X卒中引起的肢體痙攣患者；③不能堅(jiān)持治療3個(gè)療程者。

2 治療方法

2.1 治療組

朱璉抑制Ⅱ型針?lè)ㄖ委煼椒ǎ孩偃⊙ǎ夯颊呔』紓?cè)上肢(肩髃、臂臑、曲池、手三里等)、患側(cè)下肢(髀關(guān)、梁丘、上巨虛、承筋等)為針刺治療主穴配合足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手足陽(yáng)明經(jīng)等穴位。②操作方法：患者取仰臥位(或者側(cè)臥位)，取茂康復(fù)合碘穴位常規(guī)消毒后，醫(yī)者持0.35 mm×40 mm的無(wú)菌不銹鋼毫針，采用朱璉抑制Ⅱ型針刺手法的緩慢捻轉(zhuǎn)進(jìn)針?lè)?，醫(yī)者執(zhí)針要平肘、舉腕和抬手，執(zhí)針者用拇、示、中指執(zhí)住針柄；針灸針尖避開穴位毛孔；針尖接觸穴位皮膚要輕觸，針尖與穴位皮膚要垂直；針灸接觸穴位皮膚后手指拿針要穩(wěn)；進(jìn)針后仍繼續(xù)捻轉(zhuǎn)、提、插，快慢配合，保持針刺過(guò)程中平穩(wěn)運(yùn)針，針刺需產(chǎn)生酸、麻、痛、脹、癢、涼、熱、觸電等針感[3]，以患者能耐受為宜，針灸治療的過(guò)程要求醫(yī)者“守神”凝神定氣，注意力集中。留針30 min，間隔10 min行一次針。③療程：患者每天治療1次，6 d休息1 d，1個(gè)月為1療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組

常規(guī)針刺治療方法患者取穴與朱璉抑制Ⅱ型針?lè)ńM相同。常規(guī)消毒后，取0.25 mm×40 mm毫針在穴位上進(jìn)行針灸治療，采用中等量的針灸刺激手法，得氣后平補(bǔ)平瀉，間隔10 min行一次針，30 min后出針。患者每天治療1次，6 d休息1 d，1個(gè)月為1療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

3 療效分析

3.1 療效觀察的項(xiàng)目及評(píng)分方法

3.1.1 患側(cè)肢體的改良Ashworth痙攣評(píng)定

患者的患側(cè)肢體治療前及治療后3個(gè)月采用改良Ashworth痙攣評(píng)定，0級(jí)為0分；Ⅰ級(jí)為1分；Ⅰ+級(jí)為2分；Ⅱ級(jí)為3分；Ⅲ級(jí)為4分；Ⅳ級(jí)為5分；評(píng)分越高，患肢的痙攣程度越嚴(yán)重。

3.1.2 疼 痛

患者治療前及治療后3個(gè)月對(duì)患者的患側(cè)肢體用疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)法，評(píng)價(jià)患側(cè)肢體的疼痛情況。

3.1.3 日常生活能力改良Barthel指數(shù)評(píng)定(BI)

患者治療前及治療后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行改良Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)評(píng)定，評(píng)定患者的日常生活自理能力。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

課題研究綜合療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。痊愈：患側(cè)肢體改良Ashworth痙攣評(píng)定為0級(jí)、疼痛消失、BI指數(shù)達(dá)到生活自理；顯效：患側(cè)肢體改良Ashworth痙攣評(píng)定為Ⅰ級(jí)或者Ⅰ+級(jí),疼痛基本消失、BI指數(shù)達(dá)到生活基本自理；好轉(zhuǎn)：患側(cè)肢體改良Ashworth痙攣評(píng)定為Ⅱ級(jí),疼痛緩解、BI指數(shù)達(dá)到生活部分自理；無(wú)效：癥狀、體征與治療前無(wú)明顯的變化。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 改良Ashworth痙攣評(píng)定、VAS積分與BI指數(shù)評(píng)價(jià)比較(見表1)

表1 兩組治療前后臨床觀察指數(shù)評(píng)分比較

由表1可見，兩組經(jīng)過(guò)治療后，同組間治療后與治療前比較，改良Ashworth痙攣評(píng)定、VAS和BI指數(shù)都明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05)；朱璉組與常規(guī)組比較，朱璉組治療后評(píng)分及其差值明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。

3.4.2 兩組臨床療效比較(見表2)

表2 兩組患者治療3個(gè)月臨床療效比較 例

由表2可見，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，朱璉組療效明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。

4 討 論

腦卒中后出現(xiàn)患側(cè)肢體的痙攣是因?yàn)樯线\(yùn)動(dòng)神經(jīng)病損后，由于脊髓和腦干反射亢進(jìn)而出現(xiàn)的肌張力異常增高的綜合征[4]。痙攣狀態(tài)是對(duì)肢體被動(dòng)屈伸的一種抵抗，當(dāng)腦組織受損后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)的能力下降和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性增高，再抑制的改變，突觸前抑制的喪失以及肌肉等軟組織內(nèi)特性的變化從而形成了痙攣。在腦卒中的恢復(fù)期出現(xiàn)患側(cè)肢體的痙攣造成肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)的發(fā)動(dòng)、調(diào)節(jié)和維持精確動(dòng)作困難，甚至導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)失能，嚴(yán)重限制了患者運(yùn)動(dòng)功能的鍛煉，制約了其日常生活活動(dòng)能力的改善和生活質(zhì)量的提高[5]。

腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，中風(fēng)后出現(xiàn)的患側(cè)肢體肌肉的痙攣者歸屬于中風(fēng)的陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，血脈不暢，痰瘀阻滯經(jīng)脈；陰虛血少，氣血不能濡養(yǎng)機(jī)體，筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)患側(cè)肢體的痙攣。中風(fēng)后患側(cè)肢體的痙攣在目前臨床各學(xué)科的治療均較為困難，近年眾多醫(yī)家將針刺結(jié)合藥物、結(jié)合康復(fù)和中藥熏洗及電針、溫灸、恢刺、透刺、納甲法取穴等療法[6～10]，運(yùn)用于腦卒中后痙攣的針刺研究。

朱璉針?lè)ㄊ侵袊?guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的典范，其針灸思想理念是針灸之所以能治病，不是直接以外因?yàn)閷?duì)手，而是激發(fā)和調(diào)整人體內(nèi)部神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(包括大腦皮層)的調(diào)節(jié)機(jī)能的作用，從而達(dá)到治愈疾病的目的。朱璉針?lè)ㄖ尾〉年P(guān)鍵是：針灸刺激的手法、刺激的部位和刺激的時(shí)機(jī)這三要素[11]。本課題研究采用朱璉的抑制Ⅱ型手法，對(duì)腦卒中后痙攣患者進(jìn)行治療，中風(fēng)后由于存在患側(cè)肌肉的下降和節(jié)端上抑制影響的減少時(shí)，肌肉的牽張反射的活化，反生對(duì)患側(cè)肢體被動(dòng)屈曲的抵抗，產(chǎn)生痙攣，痙攣后患側(cè)關(guān)節(jié)和肌肉被動(dòng)屈曲、攣縮易使病變部位產(chǎn)生疼痛，疼痛及痙攣對(duì)患者康復(fù)和日常生活能力有直接的影響。朱璉抑制Ⅱ型針?lè)ㄍㄟ^(guò)針刺穴位對(duì)大腦皮層的相關(guān)部位起到鎮(zhèn)靜、緩解、制止抑制作用，對(duì)腦卒中后的肢體痙攣狀態(tài)有明顯的抑制效果。符合朱璉針?lè)ㄈ刂械拇碳な址āａ樉闹委熂せ钌窠?jīng)元的活性可以減輕或緩解疼痛，從而釋放出5-羥色胺、內(nèi)源性鴉片樣物質(zhì)、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)，加強(qiáng)了針灸的鎮(zhèn)痛作用[12]。朱璉的抑制Ⅱ型針?lè)ㄍㄟ^(guò)降低患側(cè)過(guò)高的肌張力，緩解患肢的痙攣程度、患側(cè)關(guān)節(jié)及肌肉的疼痛，改善患肢的康復(fù)運(yùn)動(dòng)功能能力，提高患者的生活自理能力。

腦卒中偏癱患者的患側(cè)諸肌均有不同程度的痙攣[13]，上肢是屈肌優(yōu)勢(shì)，下肢是伸肌優(yōu)勢(shì)(如果患者下肢長(zhǎng)期處于屈肌位亦可表現(xiàn)為屈肌模式)。中風(fēng)后的痙攣屬于“經(jīng)筋病”，《素問(wèn)·痿論》云：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，人體各經(jīng)筋之間通過(guò)結(jié)聚散間協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。取痙攣患側(cè)的屈肌及肌腱附近的特定穴位，患側(cè)上肢(肩髃、臂臑、曲池、手三里等)、患側(cè)下肢(髀關(guān)、梁丘、上巨虛、承筋等)進(jìn)行朱璉抑制Ⅱ型手法治療。中風(fēng)后的痙攣除了病變?cè)诟沃?，尚與脾、胃、腎等臟腑密切相關(guān)，特定穴位中涵蓋了相關(guān)經(jīng)絡(luò)和經(jīng)筋結(jié)聚處的穴位。通過(guò)特定取穴，使用朱璉抑制Ⅱ型手法的核心技術(shù)“緩慢捻轉(zhuǎn)進(jìn)針?lè)ā盵14]，進(jìn)行針刺治療，對(duì)患肢肌肉及經(jīng)筋起到滋養(yǎng)營(yíng)陰的作用，符合朱璉針?lè)ㄈ刂械拇碳げ课灰蟆?/p>

針灸的歷史悠久，有疏通經(jīng)絡(luò)、扶正固本、調(diào)理氣血的作用，改善機(jī)體“內(nèi)結(jié)瘀血”的病理狀態(tài)[15]。在本課題研究中，特定的穴位采用朱璉抑制Ⅱ型針?lè)ㄖ委煏r(shí)均要求患者獲得“針感”。《靈樞·九針十二原》云：“針之要，在于調(diào)氣”“氣至而有效”。在針刺治療中要產(chǎn)生一定針感，通過(guò)神經(jīng)的傳導(dǎo)反射，在大腦進(jìn)行協(xié)調(diào)、反饋，神經(jīng)傳導(dǎo)到患側(cè)部位，針刺才能獲得應(yīng)有的療效。在本研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料中可得知:特定的穴位采用朱璉抑制Ⅱ型針?lè)ㄖ委熌X卒中后痙攣患者可有效地降低患側(cè)的痙攣、肢體疼痛、改善患者的生活自理能力，提高針刺治療的康復(fù)效果。