朱春爍 關帥 宋暢

1 病例資料

患者, 男, 68歲, 78 kg, 174 cm。2017年12月15日因“腹部不適, 皮膚瘙癢”入院?；颊?014年8月5日初診, 確診患有慢性腎小球腎炎(即慢性腎炎chronic glomerulonephritis,CGN), 尿蛋白(++++), 至今3年余。既往用藥史:百令片(青海珠峰冬蟲夏草藥業(yè), 規(guī)格：0.45g×60片)1.8 g/d, 3次/d, 口服；腎炎康復片(天津同仁堂集團, 規(guī)格0.48 g×45片)2.4 g/d,3次/d, 口服；蘆丁片(天津力生制藥, 規(guī)格：20 mg×100片)40 mg/d, 3次/d, 口服。為求進一步診治, 2017年12月3日,在此基礎上加用雷公藤多甙片(湖南千金協(xié)力藥業(yè), 規(guī)格：10 mg×100片)20 mg/d, 3次/d, 口服治療2周, 期間出現(xiàn)上腹部不適, 伴腹脹, 食欲不振, 進食減少, 伴皮膚瘙癢, 四肢散在瘀斑；既往無結(jié)核、肝炎病史, 無慢性胃病、傳染病、皮膚病、食物過敏史。入院后體格檢查：血壓129/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 心率121次/min；皮膚鞏膜輕度黃染；肝功能血清ALT：894 IU/L(參考值9～50 IU/L), 血清AST：989 IU/L(參 考 值 15～40 IU/L), 血 清 ALB：27g/L(參 考 值35～55 g/L)；甲、乙、丙、戊型肝炎標志物為陰性。擬診為藥物雷公藤多甙片導致的急性肝損傷(嚴重)；瘙癢性皮疹(一般)；瘀斑。立即停用雷公藤多甙片, 給予還原型谷胱甘肽(重慶藥友制藥, 規(guī)格：0.9 g/支)1.8 g靜脈滴注, 1次/d,異甘草酸鎂注射液(正大天晴藥業(yè)集團, 規(guī)格：50 mg/支)200 mg, 靜脈滴注, 1次/d, 保肝治療；注射用奧美拉唑(江蘇奧賽康藥業(yè), 規(guī)格：40 mg/支)40 mg, 靜脈滴注, 1次/d抑酸治療。12月21日, 食欲、皮膚瘙癢好轉(zhuǎn), 乏力緩解； 12月26日復查肝功能血清ALT：356 IU/L, AST：226 IU/L, ALB：33 g/L, 患者出院。出院后口服甘草酸二胺腸溶膠囊(正大天晴藥業(yè)集團, 規(guī)格：50 mg×24粒)150 mg/d, 3次/d, 繼續(xù)保肝、降酶治療, 1個月后門診復查, 肝功能恢復正常。

2 討論

本例慢性腎病患者既往肝功能正常, 加服雷公藤多甙片2周, 間斷出現(xiàn)上腹部不適、食欲不振、瘀斑, 起病急, 入院后經(jīng)檢查ALT、AST明顯升高, 排除病毒性肝炎(甲、乙、丙、戊), 立即停用雷公藤多甙片并進行保肝降酶治療, 肝功能迅速恢復正常。故考慮該患者急性肝損傷為雷公藤多甙所引起。

雷公藤多甙片是從衛(wèi)矛科植物雷公藤的木質(zhì)部中分離、提取的一種有效成分, 其活性成分主要包含二萜內(nèi)酯、三萜、生物堿［1-3］。它的主要功效是祛風解毒、除濕消腫、舒筋通絡, 臨床上治療腎病綜合征, 風濕熱瘀, 毒邪阻滯所致的類風濕性關節(jié)炎、麻風反應、白塞氏三聯(lián)癥、自身免疫性肝炎等疾病。雷公藤多甙片在治療腎臟疾病方面效果顯著, 通過保護腎小球過濾膜電荷屏障的完整性, 可以有效降低濾過的白蛋白量, 從而明顯減少尿液中的白蛋白數(shù)量, 顯著改善患者原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病的相關臨床癥狀［4,5］。雷公藤始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》, 具有多臟器毒性, 不良反應多, 是半個世紀以來引起毒性反應事件最多的中草藥之一［6,7］。雷公藤多甙片雖然是取自雷公藤全株植物毒性最小的去二層皮的根木質(zhì)部, 但是說明書提示該藥存在肝毒性, 同時王曉東等［7］通過血清藥物化學研究法也證明其可致肝損傷, 檢測到血清中含有雷公藤原型成分并且血清中的5個原型成分可能含有雷公藤毒性成分。雷公藤多甙片的治療劑量和中毒劑量較為接近, 療效的大小又與劑量呈相關性, 短期服用即可引起肝損傷［8,9］。雷公藤多甙片導致的急性中毒性肝損傷的臨床表現(xiàn)為ALT、AST異常升高, 皮膚鞏膜黃染, 伴有惡心、嘔吐、乏力、食欲不振、腹脹等癥狀。

中成藥導致藥物性肝損傷的發(fā)生率日趨增高, 臨床應更加重視。本病例提示臨床醫(yī)生在為慢性腎炎患者加用雷公藤多甙片時, 須提高警惕, 雖能有效降低尿蛋白提高治療效果,但應定期隨診并檢查肝功能, 一旦發(fā)現(xiàn)異常, 必須立即停藥和防止再使用引起肝損傷的藥物, 進行降酶、保肝治療。