尤旭華

隨著結(jié)核疾病的治療研究和發(fā)展, 支氣管鏡成為檢查和分析結(jié)核成像特征的主要工具。2012年, 隨著醫(yī)學(xué)研究對(duì)結(jié)核特征的進(jìn)一步分析, 支氣管結(jié)核類型也增加了淋巴結(jié)瘺型,由于對(duì)于其特征尚不明確, 因此臨床治療資料較少。本文將淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核的支氣管鏡下特征分析同時(shí)闡述了該病的介入治療效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 需求本院2016年3月～2017年10月收治的40例淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核患者, 其中男18例, 女22例,年齡23～55歲, 平均年齡(30.1±5.6)歲, 所有患者均經(jīng)過(guò)本院病理診斷確診為淋巴結(jié)瘺型支氣管炎, 通過(guò)支氣管鏡檢查驗(yàn)證, 患者一般資料對(duì)研究結(jié)果無(wú)影響, 并且未合并其他重大疾病。

1.2 治療方法 BF-1T260支氣管鏡(奧林巴斯)下病灶檢查, 將分泌物吸收干凈, 經(jīng)支氣管鏡工作孔道將活檢鉗送至病灶處, 以不影響周邊組織為基準(zhǔn)反復(fù)全部清除肉芽和壞死物, 治療時(shí)間30～120 min/次, 清除后局部使用灌注異煙肼注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司)0.2 g和阿米卡星注射液(山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司)0.4 g［1］。1 次/周或根據(jù)患者的肉芽減少程度而定。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2012年發(fā)布的“氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南”為診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胸部CT檢查支氣管淋巴結(jié)腫大；②被檢查淋巴結(jié)可見(jiàn)結(jié)核特征肉芽腫或壞死；③病理診斷淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化；④行全身或支氣管鏡下治療后, 縱隔淋巴結(jié)減小。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 分析結(jié)核成像特征, 比較單個(gè)瘺口與多個(gè)瘺口患者平均治療時(shí)間、次數(shù), 記錄所有患者治療效果。治愈：患者病灶壞死物和肉芽全部清除, 瘺口愈合, 無(wú)并發(fā)癥；好轉(zhuǎn)： 病灶壞死物和肉芽腫基本清除＞75%, 瘺口未完全愈合。無(wú)效：病灶壞死物及肉芽腫僅小部分清除, 瘺口未愈合, 并發(fā)癥多。治療總有效率=(治愈＋好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 支氣管鏡下病灶特征 40例患者共檢查81個(gè)瘺口, 單發(fā)23例, 多發(fā)17例。其中肉芽腫型15例(37.5%), 表現(xiàn)為突出管腔基底較寬的息肉樣、結(jié)節(jié)樣肉芽腫；壞死型13例(32.5%), 可見(jiàn)大量的突出性壞死物, 混合型11例(27.5%), 主要為兩種癥狀混合, 或可見(jiàn)黑色壞死物；瘺孔型1例(2.5%),檢查可見(jiàn)支氣管管腔黏膜小瘺孔, 并有膿液流出, 多發(fā)居多。

2.2 單個(gè)瘺口與多個(gè)瘺口平均治療次數(shù)及治療時(shí)間 單個(gè)瘺口組(23例)平均治療次數(shù)(6.1±1.1)次, 多個(gè)瘺口組(17例)平均治療次數(shù)(10.0±1.4)次, 單個(gè)瘺口組平均治療時(shí)間(67±5)d, 多個(gè)瘺口組(110±8) d, 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=9.8713、20.8889, P＜0.05)。

2.3 治療效果及并發(fā)癥 40例患者的81個(gè)瘺口經(jīng)過(guò)治療后治愈67個(gè), 好轉(zhuǎn)13個(gè), 無(wú)效1個(gè), 治療有效率98.77%。治愈患者患處肉芽和壞死物均全部清除, 瘺口愈合完整。本次治療共實(shí)施介入治療340次, 并發(fā)癥主要為出血, ＞50 ml出血次數(shù)7次, 均在短時(shí)間內(nèi)有效止血。

3 討論

縱隔支氣管旁淋巴結(jié)為常見(jiàn)靶器官之一, 其發(fā)病可與肺結(jié)核、支氣管結(jié)核并存, 或可無(wú)肺組織受累病癥, 淋巴瘺型支氣管結(jié)核是由縱隔淋巴結(jié)核破潰入氣道而形成［2］。研究表明, 淋巴結(jié)瘺型支氣管炎多發(fā)于兒童, 且結(jié)核菌陽(yáng)性發(fā)生率較低, 但本次研究顯示, 結(jié)核痰陽(yáng)性率較高, 提示與醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)提高有關(guān)。淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核具有一定的隱蔽性,病理檢查癥狀不明顯, 采用支氣管鏡檢查和相關(guān)治療方法,癥狀消失, 瘺口愈合完整［3-5］。結(jié)核早期多為滲出, 支氣管鏡下檢查可見(jiàn)血管充血水腫, 隨之出現(xiàn)狹窄、壞死等癥。隨病情加重, 淋巴結(jié)疾病出現(xiàn)液化壞死并且破潰進(jìn)入周圍組織較小氣道內(nèi), 檢查可見(jiàn)瘺口和灰黑色壞死物, 后期組織修復(fù)、肉芽增生而形成肉芽腫。有研究認(rèn)為淋巴結(jié)瘺型結(jié)核鏡下檢查分干酪樣壞死型和肉芽腫結(jié)節(jié)型兩種, 少數(shù)可見(jiàn)瘺孔型,本次檢查出現(xiàn)1例瘺孔, 且膿液大量流出?；旌闲鸵彩浅Ｒ?jiàn)的發(fā)病類型之一, 病變程度不同, 患者的瘺孔、壞死型、肉芽腫和混合型均處于同一時(shí)期, 其鏡下特征是肉芽腫和壞死物中夾雜灰黑色物或碳素沉著及反復(fù)鉗夾、抽吸后仍陸續(xù)見(jiàn)壞死物從深處向管腔內(nèi)潰出［6］。這使得采用支氣管鏡的清晰度提高, 使設(shè)備能夠清晰的診斷病灶。本組淋巴結(jié)瘺口多位于右側(cè), 多項(xiàng)研究表明淋巴結(jié)型支氣管結(jié)核的發(fā)病位置與病變性質(zhì)有關(guān)［7］。治療過(guò)程中需要使用鉗夾反復(fù)的夾取, 以徹底清除病灶, 因此使治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。多個(gè)瘺口治療所需時(shí)間、治療費(fèi)用均明顯多于單個(gè)瘺口, 治療過(guò)程應(yīng)及時(shí)與患者進(jìn)行溝通, 以提高其治療效果和治療依從性。在本次研究中, 40例患者的81個(gè)瘺口經(jīng)過(guò)治療后治愈67個(gè), 好轉(zhuǎn)13個(gè), 無(wú)效1個(gè),治療有效率98.77%。這與其他研究之間基本保持一致［7］。說(shuō)明支氣管鏡下反復(fù)鉗夾加局部灌注抗癆藥治療淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核具有積極效果, 且簡(jiǎn)單方便, 可在基層醫(yī)院進(jìn)行開(kāi)展。本次研究中, 有部分患者出現(xiàn)出血現(xiàn)象, 多低于30 ml,極少量患者出血＞50 ml, 并發(fā)癥較少。相關(guān)研究報(bào)道［8,9］, 可見(jiàn)少量支氣管食管瘺, 極少數(shù)可見(jiàn)死亡。對(duì)淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核患者, 由于患病周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 采用鉗夾出支氣管腔內(nèi)病灶時(shí), 盡量避免探入過(guò)深或力度過(guò)大, 傷害淋巴周圍組織。

綜上所述, 支氣管結(jié)核鏡可有效的顯示淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核特征, 基于病灶鉗取聯(lián)合藥物治療可提高淋巴結(jié)樓型支氣管結(jié)核的治療效果及安全性。治療中需要降低對(duì)周邊組織的傷害, 減少并發(fā)癥。