陳秀娟 曾學(xué)燚

闌尾周圍膿腫是成年人急性闌尾炎的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,主要為急性闌尾炎后產(chǎn)生的膿液被局限于闌尾周圍,導(dǎo)致闌尾包裹性粘連,形成炎性腫塊［1］。臨床表現(xiàn)為右下腹發(fā)熱、包塊等,腸鏡下則表現(xiàn)為闌尾炎開(kāi)口隆起、周圍黏膜充血、水腫、糜爛、膿性分泌物等［2］。手術(shù)是臨床治療闌尾周圍膿腫的常用方法［3］。本研究中,前瞻性收集38例闌尾周圍膿腫患者,給予結(jié)腸鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡治療,獲得了令人滿意的治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月～2018年3月本院收治的38例闌尾周圍膿腫患者,男17例,女21例；年齡18～65歲,平均年齡(52.94±11.65)歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～29 d,平均發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(18.67±3.93)d。臨床癥狀：右下腹痛38例,腹痛持續(xù)時(shí)間 1～11 d,平均持續(xù)時(shí)間(6.87±2.19)d；發(fā)熱25例,發(fā)熱持續(xù)時(shí)間2～14 d,平均持續(xù)時(shí)間(8.24±2.35)d；腹瀉4例,腹瀉2～5 d,平均持續(xù)時(shí)間(2.67±0.87)d。右下腹痛38例中,反跳痛26例,捫及右下腹包塊23例。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞(8.24±2.35)×109/L,C反應(yīng)蛋白(8.24±2.35)mg/L。入選標(biāo)準(zhǔn)：①急性腹痛；②明確的轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛伴壓痛；③既往無(wú)慢性腹痛史,大便習(xí)慣無(wú)改變；④術(shù)前血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)≥10.0×109/L,中性粒細(xì)胞百分比≥75%；⑤術(shù)前經(jīng)B超或CT診斷為闌尾周圍膿腫。其中邊界清楚的低回聲包塊12例、邊界模糊的混合性包26例。

1.2 方法 患者入院后立即給予靜脈注射用頭孢替安2.0 g+0.9%氯化鈉注射液,2次/d。同時(shí)靜脈滴注甲硝唑注射液500 mg,2次/d。治療至患者體溫恢復(fù)正常(＜37.5℃),且維持24 h,超聲引導(dǎo)下結(jié)腸鏡行闌尾周圍膿腫切開(kāi)引流術(shù)。超聲內(nèi)鏡經(jīng)肛門(mén)進(jìn)鏡至回盲部,尋找闌尾開(kāi)口。在回盲部及闌尾開(kāi)口處發(fā)現(xiàn)明顯黏膜隆起、充血、腫脹、膿性分泌物等處,使用超聲內(nèi)鏡,超聲內(nèi)鏡顯示為液性暗區(qū),邊界尚清,診斷為闌尾周圍膿腫。尋找闌尾開(kāi)口或腸壁最薄弱處,導(dǎo)絲引導(dǎo)內(nèi)鏡直視下于插管,行膿腔內(nèi)沖洗術(shù),取膿液送培養(yǎng)。通過(guò)造影管用注入60～100 ml 生理鹽水沖洗膿腔,并于回盲部反復(fù)抽吸,形成腸腔內(nèi)負(fù)壓,直至超聲檢測(cè)膿液沖洗干凈或糞石排出。術(shù)后患者給予靜脈抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

38例患者超聲引導(dǎo)下結(jié)腸鏡行闌尾周圍膿腫切開(kāi)引流術(shù)治療,均順利完成膿腫清除,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)17例為壞疽性闌尾炎合并穿孔,其中2例根部壞疽、穿孔,9例闌尾中段壞疽、穿孔,6例闌尾遠(yuǎn)端壞疽、穿孔；其余21例子為單純壞疽性闌尾炎,其中12例闌尾中段壞疽,9例闌尾遠(yuǎn)端壞疽。所有膿腫直徑4～18 cm,平均膿腫直徑(7.87±2.11)cm?；颊呤中g(shù)時(shí)間為(78.98±10.13)min,恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間為(28.89±4.34)h,體溫恢復(fù)時(shí)間為(22.98±3.23)h,術(shù)后住院時(shí)間為(7.68±1.35)d,抗生素使用時(shí)間為(8.35±0.86)d。所有患者術(shù)前均給予三代頭孢抗生素治療3 d,術(shù)后3例患者發(fā)生腹瀉、1例患者發(fā)生腹痛,給予對(duì)癥治療后均明顯好轉(zhuǎn)至并發(fā)癥消失,患者的并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%(4/38)。膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌25例、變性桿菌8例、未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)5例。

3 討論

急性闌尾炎進(jìn)展至化膿、穿孔等階段后。若治療不及時(shí),就極易引起大網(wǎng)膜下移至右下腹,闌尾周圍的網(wǎng)膜趨向闌尾。最終導(dǎo)致網(wǎng)膜包裹闌尾形成粘連,產(chǎn)生闌尾周圍膿腫［4］。手術(shù)是目前臨床應(yīng)用較廣的闌尾周圍膿腫治療術(shù)式,而微創(chuàng)手術(shù)因?qū)w損傷較小,切口感染率低、患者能快速恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn),在臨床中應(yīng)用廣泛。

本組研究中,以結(jié)腸鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡,行膿腫切開(kāi)引流術(shù)治療。既方便術(shù)者闌尾腔內(nèi)的插管深度,保證患者的治療安全性。又有利于手術(shù)過(guò)程中實(shí)時(shí)觀察闌尾腔內(nèi)有無(wú)糞石殘留,保證治療有效性。本研究中結(jié)果顯示,38例患者均順利完成手術(shù),患者的手術(shù)時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間以及抗生素使用時(shí)間均較為短暫［5］,并發(fā)癥發(fā)生率較低。表明結(jié)腸鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡治療闌尾周圍膿腫對(duì)患者創(chuàng)傷較小,有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。而相關(guān)研究中,曾學(xué)燚等［6］以48例闌尾周圍膿腫患者為研究對(duì)象,藥物保守治療和傳統(tǒng)手術(shù)治療作為對(duì)照組,指出結(jié)腸鏡結(jié)合超聲內(nèi)鏡對(duì)闌尾周圍膿腫的治療總有效率明顯高于藥物保守治療和傳統(tǒng)手術(shù),更有利于患者術(shù)后康復(fù)。馮佳等［7］的研究中,采用結(jié)腸鏡下開(kāi)窗術(shù)和闌尾腔內(nèi)沖洗術(shù)治療闌尾周圍膿腫,指出結(jié)腸鏡下治療闌尾周圍膿腫是安全、有效 ,尤其對(duì)于闌尾炎合并闌尾腔梗阻的患者效果更加明顯。

此外,在研究過(guò)程中作者發(fā)現(xiàn),采用超聲內(nèi)鏡治療闌尾周圍膿腫,其優(yōu)勢(shì)極為顯著。①超聲內(nèi)鏡能準(zhǔn)確定位膿腫位置,一方面能避免膿液外流導(dǎo)致感染播散,另一方面也能減少手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷,手術(shù)安全性更好。②超聲內(nèi)鏡對(duì)于復(fù)雜膿腫,能進(jìn)行多分隔膿腫引流。但同時(shí)結(jié)腸鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡治療闌尾周圍膿腫仍有部分需要術(shù)者注意。如手術(shù)前術(shù)者需明確患者病情,手術(shù)中全面觀察患者腹腔內(nèi)病變情況。③手術(shù)過(guò)程中使用宜鈍性分離粘連,盡量較少周圍腸管的損傷［8-10］。因?yàn)殛@尾周圍膿腫時(shí)闌尾感染嚴(yán)重,組織極為脆弱,受外界大力拉扯后容易斷開(kāi)。④手術(shù)中避免使用大量生理鹽水反復(fù)沖洗,預(yù)防腹腔膿腫的發(fā)生［11］。

綜上所述,結(jié)腸鏡聯(lián)合超聲內(nèi)鏡治療闌尾周圍膿腫安全有效,可作為臨床治療闌尾周圍膿腫的常用術(shù)式。