沈健堅，姜志強，李 穎，常旭東，梅平均，龔輝松，呂振京，袁彬彬

頸椎病屬于臨床常見病多發(fā)病，對于保守治療無效的神經(jīng)根型和脊髓型頸椎病，往往需要手術(shù)治療。頸椎前路椎間盤切除減壓融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）在椎間盤切除減壓的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用頸前路鋼板內(nèi)固定，具有增強頸椎穩(wěn)定性、提高植骨融合率等優(yōu)點，是前路手術(shù)治療頸椎椎間盤突出的金標準[1]，但患者術(shù)后吞咽困難、鄰近節(jié)段椎間盤退變、融合器沉降、螺釘松動等并發(fā)癥的發(fā)生幾率較高[2-3]。

頸前路零切跡椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)（zero-profile interbody fusion and fixation device，簡稱Zero-P）是治療頸椎退變性疾病的新型一體式內(nèi)固定裝置，它同時具備了頸椎前路鋼板和頸椎椎間融合器的優(yōu)點，既能提供良好的力學穩(wěn)定性，恢復(fù)頸椎生理曲度和椎間隙高度，又可減輕內(nèi)固定物與食管周圍組織的摩擦，降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率[4]。2013年4月至2016年8月我科采用前路頸椎減壓+Zero-P椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療48例頸椎病患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例患者，其中男19例，女29例；年齡50～72歲，平均年齡62.3歲；病程3個月～10年，平均病程5.4年。術(shù)前常規(guī)拍攝頸椎正側(cè)位、雙斜位和屈伸位X線片，行頸椎CT、MRI等影像學檢查。其中神經(jīng)根型頸椎病28例，脊髓型頸椎病8例，混合型頸椎病12例。病變節(jié)段：單個節(jié)段27例（C3/43例、C4/510例、C5/611例、C6/73例），2個節(jié)段21例（C4/5、C5/611例及C5/6、C6/710例）。

1.2 Zero-P系統(tǒng)

Zero-P系統(tǒng)（Synthes公司，瑞士）為鈦合金鋼板與PEEK材料椎間融合器組成的一體化植入系統(tǒng)。植入椎間隙后鈦合金鋼板嵌入椎間隙中，系統(tǒng)前緣不超過椎體前緣表面，形成一個牢固的螺釘鎖定界面，避免了對食道的機械刺激；PEEK融合器上下表面均有齒狀結(jié)構(gòu)設(shè)計，增加了系統(tǒng)的初始穩(wěn)定性，其配備的試模有上下平行、楔形及弧形等3種形狀，高度從5～12 mm不等，適合不同患者椎間隙上下終板的解剖形態(tài)，而實際假體分別比相應(yīng)試模高度高0.8 mm，便于融合器的上下齒嵌入椎體終板。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均行氣管插管全身麻醉，取仰臥位頸部右側(cè)橫切口，切口長4～6 cm，切開頸闊肌和深筋膜，沿頸血管鞘與內(nèi)臟鞘間逐層鈍性分離，雙極電凝燒灼出血點，然后進入頸椎前筋膜，顯露椎體前部；于C型臂X線機透視下確定病變節(jié)段，將椎體撐開螺釘擰入病變椎間隙相鄰上下椎體處，選用Caspar撐開器將椎間隙適度撐開，利用小號槍式咬骨鉗將椎體前方骨贅致壓物清除，刮勺清理椎間盤髓核組織和終板軟骨，咬除增生肥厚的后縱韌帶和椎體后緣增生骨贅，充分解除頸椎壓迫并顯露硬脊膜；進一步處理椎間隙植骨床，選擇合適大小的融合器試模，植入椎間隙后根據(jù)松緊度確定融合器尺寸，隨后將植入自體骨顆粒的PEEK融合器植入椎間隙中；相應(yīng)螺孔鉆孔，選擇合適長度的鎖定螺釘并擰入螺孔，C型臂X線機透視證實Zero-P植入系統(tǒng)位置滿意，徹底止血后，常規(guī)生理鹽水沖洗切口，留置引流管，可吸收線縫合深筋膜和皮膚切口。

1.4 術(shù)后處理及療效評價

常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h，術(shù)后24～48 h拔除引流管后佩戴可調(diào)節(jié)頸圍進行床邊活動，同時指導患者開始行漸進性肢體功能鍛煉，術(shù)后3個月門診復(fù)查以確定是否解除頸圍。

記錄手術(shù)時間及術(shù)中出血量。常規(guī)拍攝頸椎正側(cè)位X線片和頸椎CT平掃，術(shù)后3、6、12個月定期門診復(fù)查X線片，觀察隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前和術(shù)后3、12個月采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分和日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）療效評分標準評估患者疼痛和神經(jīng)功能情況[5-6]。

1.5 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，手術(shù)前后VAS評分、JOA評分比較采用重復(fù)測量的方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間95～175 min，平均手術(shù)時間（122.5±27.5）min；術(shù)中出血量100～300 mL，平均出血量（180.8±78.8）mL?；颊吲R床癥狀均較術(shù)前有不同程度緩解。術(shù)后未發(fā)生感染、神經(jīng)損傷、食道瘺、椎前血腫并發(fā)癥；2例患者出現(xiàn)輕度吞咽不適，4周后癥狀緩解并逐漸消失。

48例患者均獲隨訪，隨訪時間4～36個月，平均隨訪時間18.5個月。如表1所示，術(shù)后3、12個月VAS評分、JOA評分均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。末次隨訪時JOA評分優(yōu)28例、良15例、中5例，優(yōu)良率90%。隨訪期間無內(nèi)固定物移位下沉、螺釘拔出斷裂、頸椎不穩(wěn)或鄰近節(jié)段退變征象。典型病例見圖1。

表1 前路頸椎零切跡椎間植骨融合內(nèi)固定患者手術(shù)前后臨床評分指標變化（±s，n=48，分）

表1 前路頸椎零切跡椎間植骨融合內(nèi)固定患者手術(shù)前后臨床評分指標變化（±s，n=48，分）

注：VAS：視覺模擬量表；JOA：日本骨科學會

VAS評分JOA評分術(shù)前5.1±0.8 7.2±0.8術(shù)后3個月1.7±0.6 12.6±0.8術(shù)后12個月1.5±0.5 12.9±0.6 F值471.553 968.472 P值0.000 0.000

3 討論

3.1 ACDF治療頸椎病

ACDF是頸椎前路手術(shù)治療單一節(jié)段或多節(jié)段退行性頸椎間盤疾病的金標準，具有創(chuàng)傷小、減壓徹底和頸椎生理曲度恢復(fù)良好等優(yōu)點；在減壓植骨融合的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用頸椎前路鎖定鋼板是目前頸椎前路手術(shù)常用的手術(shù)方式之一，臨床效果確切[7]。但長期隨訪研究證實，頸椎前路鎖定鋼板手術(shù)后患者常出現(xiàn)吞咽困難、鄰近節(jié)段椎間盤尤其是上節(jié)段的退變，融合器沉降、螺釘松動斷裂等并發(fā)癥也時有報道。Lee等[8]和Bazaz等[9]的研究結(jié)果顯示，ACDF術(shù)后早期吞咽困難發(fā)生率為2%～60%，慢性吞咽困難發(fā)生率為3%～21%；Coe和Vaccaro[10]報道ACDF術(shù)后鋼板螺釘松動、螺釘斷裂、鋼板斷裂及內(nèi)置物移位的發(fā)生率分別為15.4%、6.7%、21.4%和12.5%；Yang等[11]研究報道ACDF術(shù)后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率為18.8%（12/64）。因此，尋找一種力學穩(wěn)定性優(yōu)良、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低的頸椎融合內(nèi)固定系統(tǒng)顯得尤為緊迫。

圖1 前路頸椎零切跡椎間融合內(nèi)固定器治療脊髓型頸椎病手術(shù)前后影像學圖片（女，65歲）1A，1B術(shù)前頸椎正側(cè)位片 1C術(shù)前頸椎CT矢狀位 1D術(shù)前頸椎MRI平掃矢狀位 1E，1F術(shù)后1周頸椎正側(cè)位X線片 1G，1H 術(shù)后1周植入物頸椎CT矢狀位

3.2 Zero-P系統(tǒng)的手術(shù)適應(yīng)證和治療優(yōu)勢

Zero-P系統(tǒng)于2008年獲美國FDA批準進入臨床，用于退行性頸椎疾病的手術(shù)治療。其適應(yīng)證為退行性頸椎椎間盤疾病、椎管狹窄（單節(jié)段或兩節(jié)段）[4]、前次融合手術(shù)失敗、頸椎假關(guān)節(jié)形成；禁忌證為椎體終板破裂、合并嚴重骨質(zhì)疏松。其主要優(yōu)點為：①系統(tǒng)置入后與椎體前緣形成零切跡，減少了植入物對頸部軟組織及食道的摩擦刺激，降低術(shù)后吞咽困難發(fā)生率；②PEEK椎間融合器具有較大的植骨容積，可充分滿足植骨量需求，利于融合；③小鈦板與PEEK椎間融合器為一體化連接設(shè)計，生物力學研究表明其與傳統(tǒng)的頸椎前路鎖定鋼板具有相似的力學穩(wěn)定性，能夠提供早期的即刻穩(wěn)定性[4]，同時避免Cage下沉；④在手術(shù)視野范圍內(nèi)操作，無需騷擾上下椎體軟組織，減少相鄰間隙的退變；⑤內(nèi)固定植入物不會偏移，固定設(shè)計的螺釘方向保證了一次性擰入螺釘，避免反復(fù)置釘導致的釘?shù)浪蓜印?/p>

3.3 Zero-P系統(tǒng)與鋼板固定ACDF并發(fā)癥比較

術(shù)后吞咽困難是ACDF術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。對于頸椎前路術(shù)后出現(xiàn)吞咽不適的原因，目前尚未明確，推測可能是由于術(shù)中拉鉤對食道的牽拉以及椎體前方鎖定鋼板對食道的機械性刺激作用。Lee等[8]對不同厚度頸椎前路鋼板與術(shù)后吞咽不適的相關(guān)性進行研究，得出鋼板的厚度、質(zhì)地與吞咽不適存在直接關(guān)系的結(jié)論，也就是說，鋼板越薄越光滑，對軟組織及食管刺激越小，術(shù)后吞咽不適的發(fā)生率越低。由于Zero-P植入物尺寸小于前路鎖定鋼板，術(shù)中無需過度牽拉鄰近節(jié)段的軟組織，植入螺釘較為容易，因而減少了對食道的牽拉。我們的經(jīng)驗是傾向于將Zero-P植入物植入椎體前緣下1 mm處，使其完全容納于椎間隙內(nèi)，以進一步降低鋼板對于軟組織及食管的刺激，術(shù)后結(jié)果也證實，本組吞咽困難發(fā)生率較低。

術(shù)后鄰近節(jié)段退變是ACDF術(shù)后主要的中遠期并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為鄰近節(jié)段不穩(wěn)、椎間盤突出、椎間隙變窄等。目前尚未明確其退變機制，可能與術(shù)后融合節(jié)段上下相鄰節(jié)段活動度增加，進而導致應(yīng)力異常集中于相鄰節(jié)段椎間盤和關(guān)節(jié)突相關(guān)；亦有學者認為，頸椎前路鋼板植入位置不當、頸椎前路鋼板上下緣與鄰近節(jié)段椎間盤過近等也可加速術(shù)后鄰近節(jié)段的退變過程[12-14]。而由于設(shè)計上的獨特性，Zero-P椎間植骨融合固定不存在內(nèi)固定植入物的偏移，同時植入螺釘均擰入上下椎體，避免了傳統(tǒng)鎖定鋼板對鄰近節(jié)段椎間盤的影響。國內(nèi)外眾多隨訪研究表明，Zero-P植入術(shù)后早期及中遠期鄰近節(jié)段退變發(fā)生率均較傳統(tǒng)鎖定鋼板有所下降[4,15]，本組隨訪平均18.5個月，結(jié)果亦未發(fā)現(xiàn)早期鄰近節(jié)段退變征象，但仍需開展進一步的長期隨訪研究。

3.4 Zero-P系統(tǒng)手術(shù)技巧

①術(shù)中應(yīng)減少對椎前和椎旁組織的騷擾，剝離至上下椎體約1/2處、將頸長肌向兩側(cè)剝離1～2 mm即可；使用頸椎拉鉤牽開血管鞘和氣管食管時操作需輕柔，注意間斷牽拉。②徹底減壓：對增生的椎體前緣要徹底咬除，以利于融合器的植入和匹配；同時盡可能咬除椎體后緣增生的骨贅及后縱韌帶，充分解除對硬膜囊的壓迫。③融合器型號選擇應(yīng)遵循“寧大勿小”的原則，但應(yīng)避免過度撐開，本組所有病例融合器均在6#～8#之間。④充分刮除軟骨組織直至創(chuàng)面滲出新鮮血液，且需注意保護骨性終板的完整性。⑤Zero-P植入時避免過深，融合器前緣的鈦板低于椎體前緣1～2 mm即可，同時需在C型臂X線機透視下確定植入位置。⑥對于C3/4節(jié)段的螺釘植入，擰入C4椎體螺釘時常有下頜骨的阻擋，我們認為術(shù)中必須用配有萬向轉(zhuǎn)角的螺絲刀，方能保證順利準確地擰入螺釘；螺釘植入時盡量與Cage水平面呈45°角。

綜上所述，頸前路零切跡椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)治療頸椎病具有操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、力學穩(wěn)定性好、術(shù)后吞咽不適發(fā)生率低等優(yōu)點，是ACDF可優(yōu)先選擇的植入物。

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