劉曉雪 鐘仁耀

關(guān)鍵詞：護理社會救助；“雙困”老人；馬爾科夫模型；費用估算

摘要：隨著失能老人數(shù)量的增加，為老人提供長期護理服務成為整個社會的責任。在當前護理資源有限的情況下，有必要按照“兜底線”的要求，優(yōu)先滿足“雙困”老人。建立護理社會救助制度的前提是對“雙困”老人所需的護理社會救助費用進行科學的預測。利用馬爾科夫模型預測未來我國城市“雙困”老人的數(shù)量，并估算長期護理社會救助費用，為制定全國性長期護理社會救助政策提供基礎(chǔ)性的數(shù)據(jù)。最后得出結(jié)論：建立全國性的長期護理社會救助制度勢在必行，且在財務安排上是可行的。

一、引言

根據(jù)十九大報告的最新精神，我國要“按照兜底線的要求，全面建成多層次社會保障體系”。目前我國的社會救助已經(jīng)涵蓋了生活、生產(chǎn)、醫(yī)療、住房、教育、災害和法律等專項社會救助制度。他們是社會保障安全網(wǎng)體系的“兜底線”，給那些生存面臨困難的貧困人群給予最低的生活保障。但是，隨著計劃生育政策實施效應的顯現(xiàn)、人口平均壽命的不斷提高以及老年家庭的失能風險增強，一個新的社會群體——既貧困又失能的老年群體（簡稱“雙困”老人）出現(xiàn)。原有的社會救助體系只能在經(jīng)濟上為其提供最低的保障，還沒有覆蓋到長期護理服務項目。

隨著失能老年人數(shù)的大量增加，老年失能時間的不斷延長，我國正在逐步嘗試通過長期護理保障制度建設(shè)來應對失能風險。2016年底，中央決定上海、廣州、成都、青島、南通等15個城市從2017年開始進行長期護理保險制度建設(shè)的試點，在試點的基礎(chǔ)上將來在全國推廣和實施長期護理保險制度。這15個城市根據(jù)中央的精神已經(jīng)出臺了本地的長期護理保險方案，并開始陸續(xù)實施。從出臺的方案中可以看到，有些地方，如南通的長期護理保險制度中考慮到對貧困失能老年人的相關(guān)護理政策，但大部分地區(qū)并沒有出臺。針對“雙困”老人這個群體的特殊性，經(jīng)濟收入低下且需要接受長期護理服務，但他們沒有繳納長期護理保險費和支付長期護理服務費的經(jīng)濟能力，建立一種全新的專項社會救助制度即護理社會救助制度恰逢其時。建立護理社會救助制度，是維持社會最低理性、完善社會保障體系、健全老年人關(guān)愛服務體系、促進社會和諧發(fā)展的重要發(fā)展路徑。

護理社會救助作為社會保障的兜底工程，“雙困”老年人的相關(guān)長期護理費用理應政府買單。因此設(shè)計政策時必然要考慮財政的負擔能力，既要保證“雙困”老年人的護理服務得到應有保障，又須實現(xiàn)長期護理社會救助制度在財務上的可持續(xù)發(fā)展。這就會涉及到以下幾個問題：第一，“雙困”老年人界定的標準是什么？其人數(shù)有多少？第二，長期護理服務標準如何設(shè)計？總共需要多少資金？第三，根據(jù)我國的財政實力，有無負擔的能力？圍繞這些問題，國內(nèi)外學術(shù)界進行了一些相關(guān)的探討。

關(guān)于對“雙困”老人實施護理社會救助這項專項制度的必要性方面，趙秋成認為長期以來，人們將“社會救助”局限于物質(zhì)層面可能狹窄化了社會救助的內(nèi)涵。在新的時代背景下，服務和精神層面的救助不可或缺，養(yǎng)老服務社會救助是一項適應人口及經(jīng)濟社會發(fā)展需要的新業(yè)務。劉濤認為從貨幣收入角度僅僅揭示了老年貧困的一個層面，而身體失能及殘障是導致老年人貧困的重要的且容易被忽略的因素。老年人的“空間移動能力貧困”值得特別關(guān)注，“護理救助”在防止老年人滑入貧困陷阱中發(fā)揮著重要作用。

在長期護理服務的服務對象、服務內(nèi)容及護理成本方面，國外學者的研究已較為成熟，但研究對象主要是針對全體老人。Rothgang分析了德國老年人的護理服務對象為何被劃分為三個等級，每個等級的老年人每天可以接受相對應的護理時間和護理次數(shù)。Karlsson利用PSSRU模型對需要接受護理服務的人數(shù)以及由此產(chǎn)生的成本進行了預測。Fukawa利用住戶仿真模型測算出日本2010-2050年間的長期護理費用。Chan、XIE利用馬爾科夫模型，結(jié)合未來人口總數(shù)，預測了長期失能的人數(shù)及護理成本。

國內(nèi)學者對長期護理服務也進行了一些定量研究。李強用多狀態(tài)生命表法計算了老年人的平均預期生活自理能力壽命。曾毅、顧大男將拓展的多狀態(tài)生命表法預測了我國日常生活需要照護的老年人口總數(shù)。彭榮將65歲及以上老年人的生活自理狀態(tài)分為7個狀態(tài)。蔣承等基于拓展的多狀態(tài)生命表方法對我國65歲及以上老年人的日常生活照護成本和臨終前照護成本進行了分析，計算出了老年人余生的日常照護期望總費用。戴衛(wèi)東根據(jù)市場服務價格及失能老年人每天需護理的時間，對長期護理服務資金進行了測算。景躍軍等運用環(huán)比平均增長法預測了我國失能老年人的人口規(guī)模變化狀況。何文炯利用精算模型預測了我國老年照護服務補助制度的運行成本。文中對“雙困”老人數(shù)量的假設(shè)是“假定這個人群占失能老年人總數(shù)的30%”。

縱觀國內(nèi)外研究現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)兩者之間在研究視角、研究對象等方面存在著一定的差異。國內(nèi)學者的研究重點放在長期護理服務保障制度如何設(shè)計上；而國外研究更多的是從微觀層面探討如何為具體的護理服務對象提供可及性高的護理服務內(nèi)容等。兩者差異性的原因在于，一些發(fā)達國家已經(jīng)建立起相對完善的長期護理保障制度，護理社會救助制度作為一項兜底制度，其立法和政策都已得到廣泛實施；而我國尚未建立完善的長期護理保障制度，因而更多的是宏觀性的和基礎(chǔ)性的研究?？v覽文獻，國外定量研究多是針對全體老年人的。將研究視角定位于“雙困”老人這個群體，而測算其長期護理服務費用的研究并不多。即使國內(nèi)有學者預測“雙困”老人的護理成本，但僅是簡單假設(shè)失能老年人口中貧困的比例，未能將其動態(tài)模擬化。造成我國學術(shù)界沒有關(guān)注這個問題的主要原因在于，長期護理服務目前處于從個人責任向社會責任過渡的階段，公眾關(guān)注的焦點在于針對全體老年人的長期護理保險制度的建立，對“雙困”老人的關(guān)注還不夠。

本文基于為“雙困”老年人提供最低的護理服務保障的原則，通過建立數(shù)理模型并對相關(guān)參數(shù)作出假設(shè)，測算至2030年我國城市“雙困”老年人的數(shù)量以及所需的護理社會救助費用，這能夠為長期護理社會救助制度建設(shè)在財務上提供一個合理的安排和長遠的規(guī)劃。與以往研究相比，主要貢獻在于：（1）研究視角從全體老人轉(zhuǎn)向“雙困”老人這個群體，將經(jīng)濟狀況和失能程度兩者結(jié)合，來估算長期護理服務費用；（2）在以往運用馬爾科夫模型預測轉(zhuǎn)移概率矩陣的基礎(chǔ)上，本文采用目前被廣泛認可的CHARLS數(shù)據(jù)庫資料，預測的數(shù)據(jù)結(jié)果更有代表性。

二、估算模型選擇及數(shù)據(jù)來源

目前國內(nèi)外對老年長期護理服務費用的預測方法主要有四種。第一種是利用90年代末開始應用于英國的PSSRU（Personal Social ResearchUnit）模型。第二種是利用20世紀80年代應用于日本的住戶仿真模型（INAHSIM）。第三種是利用20世紀80年代末90年代初主要應用于美國的馬爾科夫模型。第四種是利用國內(nèi)學者比較常用的多狀態(tài)生命表法。

PSSRU模型的特點是，按照年齡、性別、家庭結(jié)構(gòu)、是否獨居或空巢以及是否接受子女親屬照護等參數(shù)，對處于不同失能狀態(tài)的老年人口進行預測，同時結(jié)合需要接受護理的等級和照護服務的單位成本來估算總體照護費用。這種模型運用的前提是要假設(shè)老年人的失能率保持不變，沒有考慮到失能狀態(tài)的轉(zhuǎn)移概率。住戶仿真模型的預測思路是在初始人口的基礎(chǔ)上，利用不同狀態(tài)間的轉(zhuǎn)換率來分析預測失能老年人的醫(yī)療和照護費用。與宏觀仿真模型相比較，住戶仿真模型是一種微觀仿真模型，預測的精度很高，但是對數(shù)據(jù)的要求也比較高。它需要對人的幾乎所有特征進行界定，要加入盡可能多的人口信息，還側(cè)重于模擬人們之間的各種親屬關(guān)系。當微觀數(shù)據(jù)獲取較難時，這種方法的運用阻力很大。鑒于數(shù)據(jù)可得性的限制，此模型不適合于我國。多狀態(tài)生命表法首先會對老人生活自理的預期壽命進行測算，進而預測生活不能自理老人的護理成本。這種方法側(cè)重于測算老年人的生活自理預期壽命，必須將死亡作為一種狀態(tài)，而在測算護理社會救助費用時實際上是不需要考慮死亡人口的。馬爾科夫模型的特點是對老年人在不同健康狀況間轉(zhuǎn)變的過程進行模擬，進而預測老年護理服務的人數(shù)。這種模型既考慮了失能狀態(tài)間的轉(zhuǎn)移概率，又能運用比較全面的老年人口特征數(shù)據(jù)。綜合以上比較，本文選用馬爾科夫模型來預測長期護理社會救助人數(shù)及費用比較合理、科學。

中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）于2011年開展了全國性的基線調(diào)查，2013年和2015年又進行了兩次常規(guī)的追蹤調(diào)查，為我們提供了老年人的基本信息、家庭結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟支持、健康狀況、醫(yī)療服務利用、收入等數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)比較全面地反映老年人口特征的個體數(shù)據(jù)及跟蹤數(shù)據(jù)，在國內(nèi)學術(shù)界得到了廣泛的應用和認可。本文所采用的失能率數(shù)據(jù)、不同收入老年人失能程度數(shù)據(jù)均來源于CHARLS數(shù)據(jù)庫。城市老年人口數(shù)量的數(shù)據(jù)采用全國老齡工作委員會辦公室于2006年發(fā)布的《中國人口老齡化發(fā)展趨勢百年預測》報告中的中方案數(shù)據(jù)。

本文的估算思路是利用CHARLS數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)數(shù)據(jù)，計算出2011年、2013年和2015年的失能率，依據(jù)Markov模型來計算失能狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率矩陣，進而估算每年失能率、失能人數(shù)、“雙困”老年人數(shù)，再結(jié)合人均護理時間和平均小時工資來估算護理社會救助總費用。估算基本路徑如圖1所示：

三、條件假設(shè)

（一）失能程度的假設(shè)

在CHARLS調(diào)查問卷中，6項ADL指標中，每項指標設(shè)置了四個問題選項：（1）沒有困難；（2）有困難，但可以完成；（3）有困難，需要幫助；（4）無法完成。在運用STATA軟件編寫程序時，本文計算失能率的思路是：6項ADL中，都選擇“沒有困難”的，即為非失能；有0-2項選擇“無法完成”的且去除非失能的情況，即為輕度失能；有3-4項選擇“無法完成”的，即為中度失能；有5-6項選擇“無法完成”的，即為重度失能。

（二）城市老年護理社會救助對象的假設(shè)

首先要考慮哪些老年人可以享受長期護理社會救助。如果條件設(shè)置過多，一是在實際操作中難度比較大，二是失去了長期護理社會救助制度建立的宗旨和目標。長期護理社會救助的出發(fā)點是對“雙困”老年人實施救助，如果條件設(shè)置過多，把年齡、戶籍、特殊貢獻等附屬因素也考慮在內(nèi)，容易將經(jīng)濟條件、身體狀況等主要因素放在次要位置，使本來應該優(yōu)先得到救助的人卻沒有得到救助。

對于同一失能程度等級的老年人，產(chǎn)生的長期護理服務的費用基本相當，但將年齡設(shè)為資格條件的話，就會產(chǎn)生高齡老年人得到長期護理社會救助水平高于低齡老年人的現(xiàn)象，實際上對高齡老年人的經(jīng)濟救助完全可以通過高齡補貼等形式，而非將其納入長期護理社會救助的范疇。因此，是否需要得到長期護理社會救助，最終就歸結(jié)到兩點上，即經(jīng)濟條件是否低下和身體狀況是否需要接受護理。其他年齡、戶籍、是否有過特殊貢獻等因素都是一些附屬因素，而不是得到護理社會救助的決定性因素。

因此，將經(jīng)濟條件和生活自理能力（或失能程度）作為長期護理社會救助對象的兩項資格條件已經(jīng)足夠，只要老年人的經(jīng)濟水平和生活自理能力低到一定的程度并達到救助的需要，就可以將其納入長期護理社會救助對象。除此之外，與老年人年齡的大小等其他因素都沒有關(guān)系。

目前城市的大多數(shù)社會救助項目基本上是針對收入在“低保線”以下的困難群體。但實質(zhì)上收入在“低保線”邊緣的群體生活也相當困難，因此有必要對“低保線”邊緣的相對困難老年人群體也進行救助，由“懸崖式救助”變?yōu)椤靶逼率骄戎?。目前的低保線是以維持老年人的最低“生活”支出為基準。如果將老年人的護理支出考慮在內(nèi)，這一救助線必然需要上調(diào)。基于這種考量，本文將長期護理社會救助線上調(diào)至1.5倍低保收入線，為了避免“懸崖式救助”，將1.5倍低保收入和2.5倍低保收入之間的老年人也納入進來。我國城市老年長期護理社會救助對象為“兩類六檔”老年人，對1.5倍低保收入以下的輕度失能老年人、中度失能老年人、重度失能老年人分別實施全額救助，對1.5倍到2.5倍低保收入之間的輕度失能老年人、中度失能老年人和重度失能老年人分別實施部分救助。

（三）人均護理成本的假設(shè)

國內(nèi)關(guān)于人均護理成本或護理社會救助標準的研究并不多，而且依據(jù)的原則或確定的標準都很不一致。彭榮將2005年每位老年人每月所需的護理費用設(shè)定為1到2項ADL失能狀態(tài)時為600元，3到4項ADL失能時為900元，5到6項ADL失能時為1200元，且假定護理費用增長率與通貨膨脹率相等。朱銘來、宋占軍采用我國職工平均工資的百分比作為失能老年人的人均護理成本，分別將全國平均工資的50%、40%和30%作為失能老年人人均護理成本的高中低水平，并設(shè)定人均護理成本的增長率即為工資增長率。何文炯以老年護理服務價格市場調(diào)查為基礎(chǔ)，綜合了北京、上海、杭州、深圳等地老年護理費用的價格情況，最終設(shè)定起始年份老年護理社會救助標準為，特別困難失能老年人為1000元/月，較困難失能老年人為600元/月，并且根據(jù)CPI情況，救助標準的增長率設(shè)為3%。上述研究中，人均護理成本均從人均護理費用角度來考慮，而非從人均需護理時間角度來計算。其原因是現(xiàn)實中缺乏老年人在不同時期、不同失能程度時所需長期護理時間的相關(guān)數(shù)據(jù)，也就無法確知老年人所需護理時間的變化性。

在國內(nèi)外實踐中，長期護理社會救助標準多數(shù)是直接采取人均護理費用的形式，有的也會采取人均護理時間折合成人均護理費用的形式。如德國將老年人需要接受的護理分為三個等級，三個等級得到的長期護理社會救助的時間分別為1.5小時/天、3小時/天和5小時/天；臺灣長期照顧十年計劃（2008-2017年）中，對家庭總收入在最低生活費用的1.5倍以下的輕度、中度和重度老年人由政府全額補助，設(shè)定的救助標準分別是每人每月25小時、50小時和90小時的護理服務，對家庭總收入在最低生活費用的1.5倍至2.5倍之間的輕度、中度和重度老年人，政府補助90%。

縱觀以上長期護理社會救助標準，考慮到國家財政的承受能力，在制度實行之初，標準不宜定得過高。本文設(shè)定高中低三種方案。低方案中對1.5倍低保收入以下的老人最高補助40小時。高方案中最高補助70小時（表1）。

四、城市老年人失能狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率測算

失能老年人的人口規(guī)模是估算老年人長期護理服務費用的關(guān)鍵指標，可以利用全體老年人的數(shù)量和失能率（失能老年人占全體老年人的比重）的乘積計算所得。一般而言，失能率會隨著年齡的增長而增加。另一方面，老年人預期壽命的延長也會帶來慢性病患病率的增加，從而提高失能率以及失能風險持續(xù)期。很多研究中都是假設(shè)每年的失能率不變來預測失能人數(shù)。實際上每年的失能率會發(fā)生變化。本文選用馬爾科夫鏈隨機模型來測算失能狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率，進而計算每年變化的失能率。

（一）我國城市老人失能情況

根據(jù)CHARLS數(shù)據(jù)庫資料分別統(tǒng)計2011年、2013年和2015年三年的失能率，利用2011年和2015年的數(shù)據(jù)，通過Markov模型來計算失能狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率，在控制相對誤差在5%以內(nèi)的情況下，再運用2013年的數(shù)據(jù)驗證失能狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率。根據(jù)CHARLS調(diào)查數(shù)據(jù)，統(tǒng)計得出我國城市老人的失能情況如表2所示。

（二）失能狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率矩陣的計算此部分，將2011年的失能率定義為向量A；同理，2015年為向量B。其中，同時，轉(zhuǎn)移概率矩陣具有Markov鏈的齊次性，且有如下一般形式：

同時，選取以下三項附加約束條件：意味著各組之間都相關(guān)，存在著轉(zhuǎn)移概率；

b.矩陣P的對角元素P（i=j）的值是i行元素中的最大值，意味著各失能狀態(tài)組保留在本組的概率是最大的；

c.失能程度較輕組向失能程度較重組轉(zhuǎn)移的概率依次遞減，失能程度較重組向失能程度較輕組轉(zhuǎn)移的概率也是依次遞減，即非失能組轉(zhuǎn)移到輕度失能組、中度失能組、重度失能組的概率依次遞減，輕度失能組轉(zhuǎn)移到中度失能組的概率大于轉(zhuǎn)移到重度失能組的概率，重度失能組轉(zhuǎn)移到中度失能組、輕度失能組、非失能組的概率一次遞減，中度失能組轉(zhuǎn)移到輕度失能組的概率大于轉(zhuǎn)移到非失能組的概率，用公式表示即為：

因此我們將該問題轉(zhuǎn)化成一個可以用打靶法求解的最優(yōu)化問題，根據(jù)式（1）（2）（3）（4）以及三項約束條件，采用數(shù)值計算軟件Metlab編程，我們求解到轉(zhuǎn)移概率矩陣為

可見，控制相對誤差均在5%以內(nèi)，由此可得轉(zhuǎn)移概率矩陣，即表3。相對誤差均在5%以內(nèi)，本文所計算出的失能狀態(tài)P可信度較高。

五、城市老年長期護理社會救助費用估算

（一）城市“雙困”老年人口的數(shù)量預測

根據(jù)CHARLS數(shù)據(jù)得到2015年城市老年人口正常、輕度失能、中度失能、重度失能的比率分另0為70.02%、27.50%、1.69%、0.79%，同時利用前述得到的失能狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率矩陣P，以2015年城市老年人口的失能率為基期數(shù)據(jù)，根據(jù)公式（為第n年城市老人的失能率），可以運用Matlab軟件預測我國每年的城市老年人口的失能率，假設(shè)第n年城市的老年人口數(shù)量為，第n年的失能老年人口數(shù)量為，根據(jù)，得到我國城市失能老年人口的預測數(shù)量（見表4）。從表4中可見，輕度、中度、重度失能老年人數(shù)，2017年分別為3184.07萬人、198.76萬人、96.75萬人；2030年則分別為6221.57萬人、398.58萬人、195.79萬人，失能老年人數(shù)在短短十幾年中幾乎增長了1倍。

根據(jù)CHARLS數(shù)據(jù)所得，2011年城市中低保收入以下的老年人占到老年人總數(shù)的11.32%，1.5倍低保收入以下的老年人比例占到12.57%，2.5倍低保收入以下的老年人所占比例達到15.81%。假設(shè)不同失能程度的老年人在各收入段所占的比重保持不變，結(jié)合表4中每年的失能老年人口數(shù)量，即可以得到“雙困”老年人口的預測數(shù)量（見表5）。根據(jù)表5，1.5倍低保收入以下的輕度、中度、重度失能老年人數(shù)，2017年分別為463.28萬人、34.82萬人、19.22萬人；2030年則分別為905.24萬人、69.83萬人、38.90萬人；1.5-2.5倍低保收入輕度、中度、重度失能老年人數(shù)，2017年分別為145.19萬人、11.35萬人、5.96萬人，2030年則分別為283.70萬人、22.76萬人、12.06萬人。這些數(shù)據(jù)表明其增長速度呈現(xiàn)出較快態(tài)勢，輕度、中度、重度失能老年人數(shù)幾乎都增長了1倍。

（二）救助費用總額的估算

關(guān)于平均小時工資，考慮到長期照護服務人員的工資都普遍偏低，因此本文采用全國的平均小時最低工資標準，即通過各省市就業(yè)人數(shù)和小時最低工資標準的加權(quán)平均獲得，假設(shè)長期護理社會救助標準的增長率即全國平均工資的年增長率為8%，通過預測，各年份的平均小時工資如表6所示。2017年全國平均小時工資為17.28元，2030年為46.99元。

結(jié)合表1、表5和表6，采取高中低三種方案，可以估算出我國“雙困”老年人的照護社會救助費用總額（見表7）。根據(jù)表7，2017年低方案、中方案、高方案中的長期護理社會救助費用分別為265.84億元、389.96億元、514.07億元；到2030年則分別為1419.69億元、2081.30億元、2742.91億元，其長期護理社會救助費用增長非常明顯。

六、財務可行性

為了論證前述估算的護理社會救助費用在財務上具備可行性，將其與財政收入、社會保障支出、城市最低生活保障支出等進行比較。

（一）與財政收入的比較

建立護理社會救助制度既要為“雙困”老人提供最低的長期照護服務保障，同時也須在國家財政的承受范圍內(nèi)。2017年全國財政收入為172567億元，近五年（2013-2017年）財政收入同期增長率分別10.1%、8.6%、8.4%、4.5%和7.4%，以近五年財政收入的平均增長率（7.8%）為基礎(chǔ)，假設(shè)未來每年財政收入按照高、中、低三種增長率：11%、8%和5%，結(jié)合表7可以計算出未來在不同財政收入增長率下，三種方案的長期護理社會救助費在財政收入中所占的比重見表8。

（二）與社會保障支出的比較

我國2009-2015年的社會保障支出情況如表9，其中社會保障支出占GDP的比重，雖然在絕對數(shù)量上跟歐盟25%以上的比例相比相差甚遠（根據(jù)歐盟統(tǒng)計局數(shù)據(jù)計算所得），但我國社會保障支出的增長速度很快，平均增長速度為22.6%。

如果按照2020年前20%的年增長率、2020-2030年間按照15%的增長率估算，護理社會救助費用占社會保障支出的比例如下表，其中低方案的比例維持在0.3%以下，中方案的比例維持在0.4%以下，高方案的比例維持在0.52%以下（表10）。

（三）與城市最低生活保障支出的比較當前，我國社會救助體系主要包括生活救助、生產(chǎn)救助、醫(yī)療救助、住房救助、教育救助和災害救助等。護理社會救助作為專項救助項目，還沒有以制度的形式納入我國的社會救助體系。本文將預測的護理社會救助費用和以往城市最低生活保障（即生活救助）支出分別占財政收支的比例進行了比較，可以看出，本文估算的護理社會救助費用的低方案支出比例基本小于目前低保支出比例，而高方案的支出比例跟目前的低保支出比例相當（表11）。

七、結(jié)論與討論

（一）建立全國性的長期護理社會救助制度勢在必行且財務可行

導致老年人貧困的原因是非常復雜的。過去人們更多地關(guān)注收入的下降、能力的缺失等原因，而在當前人均壽命延長、家庭扶養(yǎng)能力弱化的時代背景下，高昂的長期護理費用成為導致老人迅速跌人貧困陷阱的重要因素。目前國家的社會保障政策中，社會救助制度僅提供了生活資料的經(jīng)濟支持，而未包含養(yǎng)老服務的經(jīng)濟支持；養(yǎng)老服務體系也仍處于初創(chuàng)階段，高齡、患病和失能、半失能的貧困老人等最低的養(yǎng)老服務保障仍然得不到支持。另外，高齡津貼、殘疾津貼雖然也保障了部分失能老人，但大部分“雙困老人”即那些低齡失能、失能但非殘疾的經(jīng)濟困難老年人都不在覆蓋范圍之內(nèi)。因此，基于扶危濟困、查漏補缺的作用，無論是長期照護保障體系的補缺，還是社會救助體系的重要組成部分，護理社會救助制度作為一項新的制度安排，其建立勢在必行。

長期護理社會救助制度屬于社會救助范疇，保障的是處于社會弱勢地位的老年群體。政府在其中是第一責任人，理應由財政安排預算，優(yōu)先提供長期護理社會救助資金。根據(jù)前述的估算，這筆費用相對于我國的財政收入來說，財政收入如果保持5%的增長率，2030年長期護理社會救助費用占到財政總收入的比重對應的三種方案比例為0.44%、0.64%、0.84%。如果財政收入增長率為11%，2030年長期護理社會救助費用占到財政總收入的比重最高不會超過0.41%。通過與社會保障支出及以往城市低保收入占財政收支比重的比較，這筆費用都在財政收入可承受的范圍內(nèi)。

（二）建立長期護理社會救助制度利國利民

一方面是“雙困”老人數(shù)量的不斷增長，而另一方面中國實行計劃生育政策30年來，家庭結(jié)構(gòu)少子化、小型化加速，依靠家庭提供非正式護理的傳統(tǒng)模式變得舉步維艱。一個老人的背后，其子女同時承擔著雙方父母的養(yǎng)老、工作、育兒等多重職責。照護給子女帶來的經(jīng)濟和精神負擔越來越重?！耙蚴苤仑殹薄翱臻g移動能力貧困”成為貧困的又一典型。長期護理社會救助制度的建立，起到“兜底線、?；尽钡淖饔?，能夠減緩社會的老齡化壓力。這是黨和政府貫徹民生為本的重要舉措，是建設(shè)和諧社會的必然要求。同時，制度的建立為“雙困”老人提供服務，能夠直接減輕老人及多個家庭的經(jīng)濟和精神負擔。用較少的成本可以給老人、給社會帶來巨大的福利，建立長期護理社會救助制度是利國利民的一件好事。

同時，護理社會救助制度的建立又是一個系統(tǒng)工程，需要資格評估、服務等級評估、資金籌集、服務提供、人才隊伍建設(shè)和質(zhì)量保障等相關(guān)的子系統(tǒng)來支撐?；谡鲗А⒅黧w多元化、保障水平適度、實用性以及法制化的原則，需要頒布專門法律法規(guī)，對“雙困”老人的申請資格、服務等級評估、服務人員、服務質(zhì)量、服務機構(gòu)資質(zhì)等設(shè)定統(tǒng)一的標準。還要建設(shè)一支數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)優(yōu)良的養(yǎng)老服務人才隊伍，保證照護社會救助制度的規(guī)范、健康和持續(xù)運行。

（三）確保與長期護理保險制度之間的有效銜接

我國已在部分城市試點長期護理保險制度，將來會推廣到全國各地。而“雙困”老年人作為該制度實施對象的一個重要群體，享受長期護理保險制度所規(guī)定的各項待遇；但同時又作為一個特殊群體，其經(jīng)濟收入低下，在繳費環(huán)節(jié)無力承擔長期護理保險費，在享受服務環(huán)節(jié)又無力支付長期護理服務費。所以在設(shè)計長期護理保險制度時，對“雙困”老年人必須設(shè)計保險費和個人自負費用的減免政策，對1.5倍低保收入以下的老年人實行全免，1.5-2.5倍低保收入的老年人則采用半免的政策。