郎淑慧，徐衛(wèi)國(guó)，劉 星，王 鵬， 孟盡海

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)[1-3]是臨床手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)的一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，且在老年人群中發(fā)病率較高。國(guó)內(nèi)有研究顯示，老年患者非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)在術(shù)后第一周內(nèi)POCD 的發(fā)生率為29.5%，普外腹部手術(shù)的發(fā)生率更高，達(dá)到38.1%[3]。血清S100β蛋白是反映腦損害的特異性蛋白,有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]，血清S100β蛋白的變化與大腦損傷程度及其預(yù)后高度相關(guān)。本研究旨在通過觀察老年腹部手術(shù)患者手術(shù)前后血清S100β蛋白的變化，探討老年腹部手術(shù)患者手術(shù)前后血清S100β蛋白與POCD的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料：向家屬詳細(xì)告知本研究的目的，術(shù)前簽署知情同意書，獲得患者及家屬同意。選擇2014年1月-12月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院擇期行開腹手術(shù)患者60例,年齡≥60歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，性別不限。所有患者于術(shù)前及術(shù)后1 d采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表(MMSE)評(píng)定認(rèn)知功能，根據(jù)是否發(fā)生POCD將患者分為POCD組和NPOCD組。排除術(shù)前有活動(dòng)性肝病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或精神心理方面疾病的患者，及術(shù)前服用鎮(zhèn)靜藥或抗抑郁藥、不能配合完成神經(jīng)精神功能測(cè)試的患者。

1.2 麻醉方法：術(shù)前常規(guī)禁食禁水，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，連接無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度及BIS監(jiān)測(cè)。采用靜吸復(fù)合麻醉，以咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、依托咪酯及苯磺順阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，以七氟烷進(jìn)行麻醉維持，術(shù)中維持PET CO2在35～45 mmHg。手術(shù)結(jié)束待患者恢復(fù)自主呼吸達(dá)到拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管,并送入麻醉恢復(fù)室。手術(shù)結(jié)束行PCIA鎮(zhèn)痛。

1.3 血清指標(biāo)測(cè)定：于術(shù)前(T0)、手術(shù)切皮即刻(T1)、手術(shù)30 min(T2)、束畢(T3)和出恢復(fù)室即刻T4)采靜脈血，3 000 r/min離心取血清，于-80 ℃冰箱凍存待檢。采用武漢基因美公司提供的試劑盒,應(yīng)用雙抗體夾心法測(cè)定標(biāo)本中人S100β蛋白的水平。用美國(guó)BIO-RAD 680酶標(biāo)儀在450 nm處測(cè)吸光度。

1.4 POCD評(píng)定：采用敏感性好、操作簡(jiǎn)單的認(rèn)知評(píng)定工具M(jìn)MSE，評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能及與認(rèn)知相關(guān)的能力，包括對(duì)時(shí)間及地點(diǎn)的定向力的評(píng)定、短時(shí)記憶力的評(píng)定、注意力和計(jì)算能力的評(píng)定等。所有患者于術(shù)前及術(shù)后1 d采用MMSE評(píng)定認(rèn)知功能，MMSE術(shù)后比術(shù)前減少2分或2分以上判定為發(fā)生POCD[6-7]。

2 結(jié)果

12例患者因術(shù)后無法配合完成認(rèn)知功能評(píng)估被剔除，其余48例患者順利完成手術(shù)及認(rèn)知功能評(píng)估，其中17例發(fā)生POCD(POCD組)，31例未發(fā)生POCD(NPOCD組)。

2.1 2組患者一般資料比較：差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

注：*與NPOCD組比較，P>0.05。

2.2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE分值的比較：術(shù)后意識(shí)恢復(fù)后，2組的MMSE分值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2組患者各時(shí)期MMSE的比較(分，

注：*與NPOCD組比較，P﹤0.05。

2.3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率、血壓的比較：2組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者HR在T1和T2時(shí)高于T0時(shí)(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率、血壓的比較

注：*POCD組與T0比較，P﹤0.05。

2.4 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清蛋白含量變化的比較：與T0相比，POCD組血清S100β蛋白的濃度在T1、T2時(shí)刻明顯升高(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清蛋白含量變化的比較

注：*與POCD組不同時(shí)間點(diǎn)比較，P﹤0.05。

3 討論

近年來老年患者逐漸增多，且他們進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)的機(jī)會(huì)越來越多,其POCD的發(fā)病率亦明顯提高。POCD 會(huì)導(dǎo)致老年患者術(shù)后恢復(fù)延遲、生活質(zhì)量下降及醫(yī)療費(fèi)用增加等問題,并且認(rèn)知功能障礙通常是術(shù)后其他并發(fā)癥的早期表現(xiàn)。但臨床上尚無統(tǒng)一的POCD 評(píng)價(jià)方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前主要根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試進(jìn)行評(píng)估。近年來，POCD 的生化標(biāo)志物檢查已經(jīng)逐步取得了很大進(jìn)展，這對(duì)POCD 的診斷和研究具有重要的醫(yī)學(xué)、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)意義。

血清S100β是一種鈣離子結(jié)合酸性蛋白,在pH中性時(shí)可以100%溶于飽和硫酸銨。血清S100β蛋白分子量小，主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和施萬細(xì)胞，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的主要作用是影響神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖和分化，并對(duì)鈣穩(wěn)態(tài)的維持和學(xué)習(xí)、記憶發(fā)揮一定的作用。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞受到損傷后，血清S100β蛋白從細(xì)胞液中滲出進(jìn)入腦脊液，再經(jīng)過受損的血-腦屏障進(jìn)入患者血液循環(huán)。因此，血液中S100β蛋白含量的增高是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷特異性和靈敏性的生化標(biāo)志，目前國(guó)外的研究已將其視為心臟手術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的早期血清標(biāo)志物[8]。

本研究結(jié)果表明，與未發(fā)生POCD的患者相比，發(fā)生POCD的患者血清S100β蛋白濃度在手術(shù)開始時(shí)明顯升高，其余時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示POCD組患者可能發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞受損，且其受損很可能與手術(shù)切皮刺激相關(guān)。本研究中，發(fā)生POCD組的血清S100β蛋白濃度在手術(shù)開始和手術(shù)30 min時(shí)較術(shù)前明顯升高，然后迅速恢復(fù)至正常水平，考慮與其半衰期較短有關(guān)；而NPOCD組患者的血清S100β蛋白濃度各時(shí)間點(diǎn)相比無明顯變化。由此可見，老年開腹手術(shù)患者POCD 的發(fā)生與血清S100β蛋白濃度的變化有密切關(guān)系,血清S100β蛋白濃度可作為評(píng)估老年開腹手術(shù)患者發(fā)生POCD 的重要指標(biāo)。

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