楊 珺，張永芳，楊 芳，張 平

功能失調(diào)性子宮出血，簡(jiǎn)稱功血，是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血，分為無(wú)排卵性和有排卵性兩大類，無(wú)排卵性功血約占85%[1]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道圍絕經(jīng)期無(wú)排卵性功血占59.26%。圍絕經(jīng)期無(wú)排卵性功血屬中醫(yī)“崩漏”的范疇[2]。西醫(yī)治療多使用性激素止血，但單一激素治療后易復(fù)發(fā)，且依從性不佳，嚴(yán)重者甚至需采取手術(shù)切除子宮治療[3]；聯(lián)合中醫(yī)臨床對(duì)本病進(jìn)行治療，中西醫(yī)互補(bǔ)，可有效止血，縮短出血時(shí)間，防止反復(fù)出血繼發(fā)感染，改善貧血及圍絕經(jīng)期癥狀，使其逐漸過渡到自然絕經(jīng)。本研究采用中藥固沖湯聯(lián)合炔諾酮治療圍絕經(jīng)期無(wú)排卵性功血并進(jìn)行對(duì)照觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2016年1-12月在本院婦科門診確診的圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血婦女79例為研究對(duì)象。單純使用炔諾酮治療的患者為對(duì)照組38例，年齡41～54歲，平均(46.98±4.89)歲；病程5～23個(gè)月，平均(10.06±3.92)個(gè)月。使用炔諾酮聯(lián)合固沖湯方治療的患者41例為治療組，年齡42～53歲，平均(47.02±4.78)歲；病程3～24個(gè)月，平均(9.31±5.36)個(gè)月。2組患者年齡、發(fā)病時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)，具有對(duì)比性。治療前檢查肝、腎功能及血常規(guī)，結(jié)合B超和診斷性刮宮子宮內(nèi)膜病理檢查，排除妊娠相關(guān)疾病、生殖器腫瘤、乳腺疾病、感染、血液系統(tǒng)與肝腎重要臟器疾病、甲狀腺疾病、外源性激素及異物引起的不規(guī)則出血，排除藥物過敏及炔諾酮禁忌者。

1.2 治療方法：①對(duì)照組(炔諾酮組)38例，于診斷性刮宮術(shù)后第3天口服炔諾酮5 mg，1次/d，連續(xù)服用21 d，停藥7 d，再進(jìn)行下1個(gè)周期，共3個(gè)周期。②治療組(中藥+炔諾酮組)41例，于對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服固沖湯[4]，方劑組成：白術(shù)15 g，生黃芪30 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，山茱萸15 g，白芍10 g，烏賊骨10 g，茜草10 g，棕櫚炭15 g，五倍子10 g。水煎服2次，1劑/d，早晚飯后各溫服1次，2周1個(gè)療程，連服3個(gè)療程。治療3個(gè)周期后繼續(xù)隨訪1個(gè)月經(jīng)周期，其中治療后觀察子宮內(nèi)膜厚度時(shí)間統(tǒng)一規(guī)定為月經(jīng)第10天復(fù)查陰道彩超。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：貧血的診斷參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[5]，Hb<110 g/L為貧血，給予糾正貧血治療。觀察2組治療前后的子宮內(nèi)膜厚度、Hb含量、凝血酶原時(shí)間(APTT)、部分凝血酶原時(shí)間(PT)變化。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度的比較：2組患者治療前子宮內(nèi)膜厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組患者子宮內(nèi)膜厚度均變薄，治療組(t=43.621；P<0.05)和對(duì)照組(t=38.724；P<0.05)，其中治療組治療后子宮內(nèi)膜厚度較對(duì)照組明顯變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組患者治療前后血紅蛋白的比較：治療前2組血紅蛋白值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1個(gè)月2組血紅蛋白均較治療前顯著上升(治療組t=-47.17,P<0.05；對(duì)照組t=-42.74,P<0.05)，治療組患者血紅蛋白提升效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組患者患者治療前后凝血酶原時(shí)間(APTT)及部分凝血酶原時(shí)間(PT)的比較:治療前2組患者的APTT、PT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后APTT、PT均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(APTT：對(duì)照組t=7.03,P<0.05；治療組t=14.24,P<0.05；PT：對(duì)照組t=27.14,P<0.05；治療組t=17.80,P<0.05)；治療后2組PT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組治療后APTT下降明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 2組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間以及部分凝血酶原時(shí)間的比較

注：*與治療前比較，P<0.05。

3 討論

圍絕經(jīng)期是指女性生殖功能由旺盛狀態(tài)向衰萎過渡的時(shí)期，可始于40歲，歷時(shí)1～2年，長(zhǎng)可達(dá)10～12年[6]。圍絕經(jīng)期最常見臨床表現(xiàn)是子宮的異常出血，由于卵巢功能逐漸衰退，卵巢對(duì)垂體促性腺激素釋放激素的反應(yīng)性降低，卵泡發(fā)育停止而引起無(wú)排卵，子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激而無(wú)孕激素拮抗，使子宮內(nèi)膜增厚，導(dǎo)致雌激素撤退性出血或子宮大量出血[7]。圍絕經(jīng)期無(wú)排卵性功血與子宮內(nèi)膜自限機(jī)制異常有相關(guān)性[8]。單一雌激素持續(xù)刺激使子宮內(nèi)膜增生，因缺乏孕激素拮抗作用，子宮內(nèi)膜的脆性升高，導(dǎo)致自發(fā)性破潰出血，子宮內(nèi)膜一處剛修復(fù)，另一處又發(fā)生脫落致出血，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜不規(guī)律脫落，使子宮內(nèi)膜再生和修復(fù)困難[9]。另外，子宮內(nèi)膜組織破損激活纖維蛋白溶酶亢進(jìn)，更多的纖維蛋白裂解，從而子宮內(nèi)膜纖溶亢進(jìn)，導(dǎo)致凝血功能異常[10]。中醫(yī)學(xué)對(duì)圍絕經(jīng)期無(wú)排卵性功血的辯證分析認(rèn)為，沖任損傷，致經(jīng)血失約，而發(fā)為本病。故圍絕經(jīng)期無(wú)排卵性功血的主要病機(jī)為臟腑、氣血功能失調(diào)，沖任失固，而致經(jīng)血非時(shí)而下[11]。

葉青[12]等研究發(fā)現(xiàn)，參芪固沖方對(duì)氣虛血瘀型圍絕經(jīng)期無(wú)排卵性功血止血效果明顯，其機(jī)制可能與改善微循環(huán)、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、改善子宮局部微環(huán)境等有關(guān)。王玉春[13]報(bào)道，益腎固沖方有助于改善患者激素水平,減薄子宮內(nèi)膜厚度,提高治療效果。劉偉用婦科養(yǎng)榮膠囊聯(lián)合炔諾酮治療功血，具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和止血的良好功效[14]。本組41例患者在炔諾酮治療基礎(chǔ)上加用中藥固沖湯口服，固沖湯中重用白術(shù)、黃芪補(bǔ)氣健脾；山茱萸、白芍補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血斂陰；煅龍骨、棕櫚炭、五倍子收斂止血；在大隊(duì)固澀藥中，又配無(wú)賊骨、茜草化瘀止血，使血止而無(wú)留瘀之弊[15]。綜合全方，補(bǔ)氣固沖以治其本，收斂止血以治其標(biāo)，共奏補(bǔ)氣攝血、固沖止血之效。炔諾酮片為19-去甲基睪酮衍生物，有黃體酮的10倍以上的孕激素效應(yīng)，還有弱雄激素作用，可與雌激素相對(duì)抗，使未增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌狀態(tài)[16]，降低子宮內(nèi)膜厚度,減少陰道出血量,縮短月經(jīng)出血時(shí)間。本組治療圍絕經(jīng)期無(wú)排卵性功血,在先診斷性刮宮的基礎(chǔ)上,炔諾酮作為首選藥物。與中藥固沖湯配伍治療安全、有效，在西藥止血的同時(shí)，中藥對(duì)機(jī)體進(jìn)行調(diào)理，提高患者抵抗力，使貧血患者血紅蛋白值升高，糾正貧血；降低子宮內(nèi)膜厚度，避免撤退性大出血；改善凝血功能，防止子宮反復(fù)出血，以達(dá)到標(biāo)本兼治、減少?gòu)?fù)發(fā)的作用。

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