喬迪

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310000）

靜脈輸注在臨床上是常用的給藥方式，根據(jù)不完全統(tǒng)計，在我國住院病人靜脈輸注的使用比例高達70%以上，比國外高出20%～30%[1]。我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，于2011年12月成立了靜脈配置中心（PIVAS），開展了全院多科室的靜脈滴注藥物的配置工作，審方藥師在我院計算機信息系統(tǒng)中的審方軟件及時干預(yù)不合理醫(yī)囑，有效的保障了臨床用藥的安全性和合理性，使臨床藥學服務(wù)更上一層樓。現(xiàn)對我院2018年1月—3月不合理醫(yī)囑進行調(diào)查統(tǒng)計，并針對其中占比較大的溶媒相關(guān)差錯進行分析。

1.資料與方法

1.1 資料來源

來源于我院計算機信息系統(tǒng)審方軟件中的2018年1月—3月的全部不合理靜脈用藥醫(yī)囑592份。

1.2 方法

根據(jù)藥品說明書、中國藥典（2015年版）、《靜脈藥物配置中心實用手冊》、《處方管理辦法》，查閱藥學專業(yè)書籍和相關(guān)文獻，對靜脈配置藥物醫(yī)囑的合理性進行評價，并對不合理醫(yī)囑進行分類統(tǒng)計。

2.結(jié)果

2018年1月—3月，我院靜脈用藥不合理醫(yī)囑共592份，主要集中在溶媒錯誤、給藥計量不當、重復(fù)用藥、配伍禁忌、給藥頻率錯誤、給藥方式錯誤等方面，其中溶媒相關(guān)錯誤不合理醫(yī)囑206份，占34.8%（溶媒種類不當占10.6%，溶媒用量不當占24.2%），在不合理醫(yī)囑中占有較高比例，是不合理醫(yī)囑中最常見的錯誤類型。

3.分析

3.1 溶媒種類不當

中國藥典規(guī)定，0.9%氯化鈉注射液pH為4.5～7.0，5%和10%葡萄糖注射液pH為3.2～5.5，5%葡萄糖氯化鈉注射液pH為3.5～5.0，復(fù)方氯化鈉注射液pH為4.5～7.5。溶劑使用不當可影響到藥物的穩(wěn)定性，導致主要結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使得藥品溶解度降低，導致不良反應(yīng)的發(fā)生[2]。在本次不合理醫(yī)囑調(diào)查中，靜脈配置用藥溶媒種類選擇不當?shù)呐e例如下。

3.1.1 注射用卡泊芬凈（科賽斯）50mg+5%葡萄糖注射液100ml：卡泊芬凈在含右旋糖的稀釋液中不穩(wěn)定，而天然葡萄糖多為右旋糖，所以需要用生理鹽水或者乳酸化的格林氏液來配置[3]。

3.1.2 泮托拉唑（泮立蘇）40mg+5%葡萄糖注射液100ml：該藥品說明書注明，需在氯化鈉注射液中溶解并中稀釋，禁止用其他溶劑或其他藥物溶解和稀釋。葡萄糖注射液pH值較低，泮托拉唑與之配伍后穩(wěn)定性降低及含量下降，導致藥效降低和引發(fā)不良反應(yīng)[4]。

3.1.3 順鉑20mg+5%葡萄糖注射液500ml：順鉑應(yīng)當用0.9%氯化鈉溶液來配置，因為順鉑用生理鹽水稀釋和水化可通過高氯化物抑制順鉑在腎小管水解，從而達到保護腎臟和降低毒性的目的[5]。

3.2 溶媒用量不當

溶媒用量直接影響到藥物的濃度和滴注時間，有些藥物在說明書中明確規(guī)定了配置的溶媒量，則應(yīng)嚴格遵守；而有些藥物在說明書中沒有直接規(guī)定溶媒量，但對配置后的最終濃度、輸注時間作出要求，需要進行換算后得到合適的溶媒量[6]。在本次不合理醫(yī)囑統(tǒng)計調(diào)查中，溶媒用量選擇不當?shù)呐e例如下。

3.2.1 亞胺培南西司他丁鈉（泰能）1g+0.9%氯化鈉注射液100ml：泰能500mg需加入100ml溶劑，否則藥物粉末可能不能完全溶解、出現(xiàn)渾濁。

3.2.2 萬古霉素（穩(wěn)可信）1g+0.9%氯化鈉注射液100ml：萬古霉素1g至少需溶于200ml溶媒，滴注時間不少于1小時，如濃度過高、滴速過快易引起血栓性靜脈炎和紅頸綜合癥等不良反應(yīng)[7]。

3.2.3 阿奇霉素（希舒美）500mg+0.9%氯化鈉注射液100ml：阿奇霉素說明書規(guī)定配置濃度1～2mg/ml，建議500mg阿奇霉素按要求稀釋后的滴注時間不少于60分鐘。阿奇霉素靜滴時可使血漿胃動素水平升高，引起惡心、嘔吐、胃痛等胃腸道反應(yīng)；由于阿奇霉素藥物化學性刺激血管內(nèi)皮細胞，血小板或嗜堿細胞釋放組胺等物質(zhì)可引起局部靜脈疼痛，如藥物濃度過高，輸注速度過快，血漿中的藥物濃度在短時間內(nèi)快速升高，可加重這些反應(yīng)[8]。

3.2.4 蔗糖鐵針（維樂福）（5ml∶100mg鐵和1.6g蔗糖）+0.9%氯化鈉注射液250ml：蔗糖鐵注射液說明書規(guī)定，1ml本品最多只能稀釋到20ml，5ml本品最多可稀釋到100ml0.9%生理鹽水中。如臨床需要，本品的0.9%生理鹽水稀釋液提及可小于特定的數(shù)量，配成較高濃度的藥液，滴注的速度必須根據(jù)每分鐘給予鐵的數(shù)量來確定，為保證藥液的穩(wěn)定，不允許將藥液配成更稀的溶液。

3.2.5 吉西他濱（澤菲）1600mg+0.9%氯化鈉注射液500ml：澤菲推薦1000mg/m2靜脈滴注30分鐘，滴注時間延長可增大藥物的毒性，推薦鹽水量為100ml[3]。

4.小結(jié)

臨床藥師通過我院計算機系統(tǒng)審方軟件干預(yù)不合理醫(yī)囑，經(jīng)過階段性統(tǒng)計分析，靜脈配置藥物的溶媒相關(guān)性錯誤占比較高。溶媒種類與溶媒用量的合理選擇，對于藥物療效的發(fā)揮有著重要的影響，通過藥師與臨床的及時溝通，可有效減少不合理用藥的發(fā)生率，保障患者用藥的安全性和有效性。

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[2]鄧芳，吳畏，任俊輝,等.2009年我院靜脈藥物配置中心審核的不合理用藥醫(yī)囑分析[J].中國藥業(yè)，2011,20（4）：69.

[3]金遠程，張國兵，饒躍峰，等.醫(yī)院自主開發(fā)的醫(yī)囑審核系統(tǒng)對靜脈藥物配置中心不合理醫(yī)囑的分析和干預(yù)[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2014,34（17）：1508-1512.

[4]賀競敏，楊為群，譚麗萍.注射用泮托拉唑鈉使用過程中質(zhì)量穩(wěn)定性的探討[J].藥物分析雜志，2011, 31（7）：1372-1375.

[5]周陳西，劉孟娟.化療藥物配置的溶媒選擇及其穩(wěn)定性研究[J].中國藥房，2012, 23（14）：1319-1321.

[6]馬小花，郭小冬，劉蘭萍，等.我院2012年12月-2013年6月住院患者抗腫瘤藥物靜脈配置不合理用藥醫(yī)囑分析[J].中國藥房，2014, 25（22）：2037-2039.

[7]楊蘭,李春蘭.靜脈藥物配置中心不合理用藥調(diào)查[J].臨床合理用藥,2015,8（9）：33-34.

[8]郭玉紅.阿奇霉素注射液常見不良反應(yīng)及護理對策[J].中國當代醫(yī)藥,2009, 16（20）：78.