（大同市第三人民醫(yī)院導(dǎo)管室 山西 大同 037008）

左云霞 林杰 趙秀珍（通訊作者）

惡性梗阻性黃疸是消化系統(tǒng)腫瘤的常見并發(fā)癥之一，早期診斷困難，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多數(shù)已失去外科根治性切除的機(jī)會(huì)，經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（DSA）作為姑息治療手段，已成為解除膽道梗阻的有效方法[1]，為后續(xù)進(jìn)一步放、化療創(chuàng)造條件。然而部分患者術(shù)中出現(xiàn)不同程度的以心率減慢和（或）血壓下降為特征的膽心反射，影響介入操作的正常進(jìn)行，嚴(yán)重者可因反射性冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血、心律失常，甚至心搏驟停。為了更好地配合手術(shù)，增加手術(shù)的安全性，防止和降低膽心反射的發(fā)生。我院導(dǎo)管室在DSA下對(duì)108例惡性梗阻性黃疸行經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)或膽道內(nèi)支架置入術(shù)患者采取有效預(yù)防措施、加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理和積極治療，發(fā)生膽心反射12例，占11%，無(wú)一例死亡?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 一般資料

選取2012年12月至2017年12月明確診斷為惡性梗阻性黃疸的108例患者，在DSA下行經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)或膽道內(nèi)支架置入術(shù)。其中男68例，女40例；年齡38歲～87歲，平均68.5歲；文化程度，小學(xué)以下40例，高中38例，大學(xué)30例；膽管癌46例，胰頭癌20例，膽囊癌13例，壺腹周圍癌15例，肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，原發(fā)性肝癌6例；單純膽道引流術(shù)81例、引流聯(lián)合支架植入術(shù)27例。

1.2 護(hù)理措施

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）檢查搶救器械的性能，如吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀、氣管插管等。（2）術(shù)前30min皮下注射嗎啡針5～10mg，并備好術(shù)中搶救所需的各種物品、急救藥品，如阿托品、多巴胺、腎上腺素及心肺復(fù)蘇用品和氧氣設(shè)備。（3）術(shù)前監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓等生命體征，并做好記錄?；颊哐萘坎蛔闳菀装l(fā)生膽心反射。（4）術(shù)前禁飲食4～6h，對(duì)于禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或手術(shù)時(shí)間推遲的病人，應(yīng)當(dāng)建立靜脈通路，給予足夠的能量及水、電解質(zhì)，也可預(yù)防低血糖、低血壓的發(fā)生。（5）術(shù)前囑患者排空膀胱，因?yàn)榘螂走^(guò)度充盈的患者也易并發(fā)血管迷走神經(jīng)反射[2]。

1.2.2 心理護(hù)理 患者的心理緊張與焦慮、恐懼是導(dǎo)致膽心反射的原因之一[2]。做好術(shù)前宣教工作，主動(dòng)、熱情、耐心地講解手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥，針對(duì)患者的心理特點(diǎn)進(jìn)行心理干預(yù)，減輕或消除患者負(fù)面情緒，提高對(duì)手術(shù)的心理、身體準(zhǔn)備，必要時(shí)請(qǐng)示醫(yī)生給予地西泮10 mg肌內(nèi)注射。

1.2.3 術(shù)中護(hù)理 （1）協(xié)助患者選擇舒適有效的體位，給予持續(xù)低流量吸氧，做好心電監(jiān)護(hù)、無(wú)創(chuàng)血壓和氧飽和度監(jiān)測(cè)，繼續(xù)采取有效的心理疏導(dǎo)消除患者對(duì)手術(shù)的緊張、恐懼情緒。（2）嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，特別是在穿刺膽道、球囊擴(kuò)張或置入支架時(shí)，如患者心率較術(shù)前每分鐘降低10次，或血壓較之前降低15mmHg，或出現(xiàn)精神不振、打呵欠、自訴惡心、出汗、煩燥等情況，及時(shí)通知術(shù)者，停止當(dāng)前操作，做好搶救準(zhǔn)備。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s），以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.01差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

對(duì)108例患者成功實(shí)施經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)或膽道內(nèi)支架置入術(shù)，手術(shù)成功率為100%，其中單純膽道引流術(shù)81例、引流聯(lián)合支架植入術(shù)27例。術(shù)中并發(fā)膽心反射12例，年齡＞60歲的8例，＜60歲的4例；（1）血管抑制型4例，表現(xiàn)為心慌、出汗、血壓迅速下降（收縮壓＜90 mmHg），心率減慢不顯著。（2）心臟抑制型6例，表現(xiàn)為頭暈、胸悶，心率迅速減慢（＜50次/min），血壓開始下降不明顯，隨著心率下降而血壓相繼下降。（3）混合型2例，表現(xiàn)為心慌、乏力、煩躁、心率減慢、血壓下降、暈厥、甚至休克等癥狀。

3.結(jié)論

3.1 108例患者中，有12例并發(fā)膽心反射的患者，其中年齡＞60歲的8例。分析認(rèn)為：老年人迷走神經(jīng)亢進(jìn)，心臟儲(chǔ)備功能減弱，加之惡性腫瘤患者本身存在水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡以及潛在的血容量不足，更易并發(fā)膽心反射，因此，要重視老年患者圍術(shù)期護(hù)理，提高患者的手術(shù)耐受性，術(shù)前、術(shù)中密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，與手術(shù)醫(yī)生配合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理膽心反射，減少手術(shù)意外。

3.2 膽道介入手術(shù)并發(fā)膽心反射 注意與低血糖反應(yīng)、對(duì)比劑過(guò)敏反應(yīng)及腹腔內(nèi)大出血等相鑒別。準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)膽心反射發(fā)病機(jī)制，重視其嚴(yán)重性，并采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，保證手術(shù)順利完成，提高醫(yī)療質(zhì)量。

3.3 發(fā)生血管抑制型時(shí)，給予迅速擴(kuò)容、升壓藥：5%葡萄糖250ml+多巴胺40mg，根據(jù)血壓調(diào)整流速；發(fā)生心臟抑制時(shí)，靜脈推注阿托品注射液0.5～1mg，觀察心率變化，一般1次即可，必要時(shí)重復(fù)使用；發(fā)生混合型時(shí)，如果血壓下降顯著，先進(jìn)行升壓，同時(shí)給予擴(kuò)容，心率減慢時(shí)給予阿托品注射。在就診的12例并發(fā)膽心反射患者中，由于處理及時(shí)，均搶救成功，無(wú)一例死亡。

4.討論

膽心反射為膽道介入手術(shù)過(guò)程中較為常見的并發(fā)癥。從解剖學(xué)上膽囊、膽道部位迷走神經(jīng)分布密集，而且膽道系統(tǒng)和心臟的神經(jīng)叢存在著共同通道，加之膽道梗阻患者多伴有迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)[3]。在手術(shù)中，因?yàn)閷?dǎo)絲，特別是加硬導(dǎo)絲，刺激膽管和球囊擴(kuò)張膽管狹窄段時(shí)，迷走神經(jīng)受激惹，不僅出現(xiàn)牽拉痛，進(jìn)而產(chǎn)生膽心反射[4]。如若處理不及時(shí)，可導(dǎo)致心肌缺血、心律失常，甚至心搏驟停。做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中對(duì)生命體征的觀察，及時(shí)處理，會(huì)減少手術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，以保證的順利進(jìn)行。手術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中要?jiǎng)幼鬏p柔，防止導(dǎo)管、導(dǎo)絲過(guò)度牽拉膽道。

[1]Tsuyuguchi T，Takada T，Miyazaki M，et a1．Stenting and interventional radiology for obstructive jaundice in patients with unresectable biliary tract carcinomas[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg，2008，15：69-73．

[2]黃景香，許秀芳，等，探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽汁引流術(shù)迷走神經(jīng)反射的觀察與護(hù)理[J].介入放射學(xué)雜志,2014.1l：1014-1017.

[3]張緒平，張寶娟，金鵬等．膽道引流技術(shù)并發(fā)膽心反射的原因與防治措施[J]．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2004，14(2)：162—163．

[4]黃文斌．麻黃堿.阿托品對(duì)膽心反射的預(yù)防作用[J]．中外醫(yī)療，2009，14：96．