李海娟

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 廣西 南寧 530021）

急性重癥胰腺炎（SAP）是由多種原因誘發(fā)的胰腺自身消化及其周圍組織所致的急性炎癥，常累及多個器官功能改變，起病急驟，病情兇險，病死率高。由于現(xiàn)代生活水平的提高，膳食中脂類食物增多、生活不規(guī)律、暴飲暴食、過度飲酒，使重癥胰腺炎的發(fā)病率逐年升高[1]。選取我院2013年1月至2016年1月收治的急性重癥胰腺炎患者共計36例，經(jīng)過急診有效的救治，在重癥監(jiān)護室仔細的監(jiān)護、精心的護理下，患者的治愈率有了明顯的提高。詳情如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共計36例，其中男患者31例，女患者5例，年齡28～76歲，平均（45.2±2.3）歲。其中合并膽管疾病患者31例，高脂血癥患者14例，在發(fā)病前有飲酒或者暴飲暴食的患者12例，合并腺垂體功能減退患者2例。本組36例患者經(jīng)過臨床診斷均符合重癥胰腺炎。

1.2 急診救治方法

對患有急性重癥胰腺炎的患者進行急診救治及重癥監(jiān)護，具體治療方式為：解痙止痛、禁食禁飲、胃腸減壓、補充液體及電解質(zhì)、改善微循環(huán)、抗感染及營養(yǎng)支持治療，重癥患者采用抑制胰腺分泌和胰酶活性的藥物（如生長抑素）等對癥治療，8 例行持續(xù)床旁血液濾過治療。

2.護理

2.1 一般護理

絕對臥床休息，嚴密監(jiān)測生命體征及腹痛情況變化：（1）患者可有不同程度的發(fā)熱，要給患者講明發(fā)熱的原因及退熱的辦法，并要注意病程后期（第7～14天）的發(fā)熱，要及時報告醫(yī)師以防止感染及膿腫的形成。（2）注意觀察呼吸變化，發(fā)病72h內(nèi)如果呼吸頻率過快，要警惕出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）。（3）發(fā)病早期多由于胰腺大量滲出致血壓下降，導(dǎo)致循環(huán)不足致急性腎功能衰竭。因此要密切觀察，報告醫(yī)師及時補液防止急性腎功能衰竭發(fā)生。（4）注意觀察患者腹部體征的變化，要注意觀察時間，每隔15～30分鐘觀察一次，主要觀察患者有沒有腹痛、腹脹的現(xiàn)象出現(xiàn)，如果有腹痛、腹脹的現(xiàn)象出現(xiàn)，要記錄腹痛、腹脹的程度以及持續(xù)時間，以便更好的判斷患者病情的嚴重程度。

2.2 有效循環(huán)的護理

急性重癥胰腺炎會大量釋放細胞因子以及炎癥介質(zhì)，增強血管高度擴張和通透性。隨著血漿大量的滲出，再加上嘔吐、胃腸減壓等體液的流失，嚴重影響有效循環(huán)血量，導(dǎo)致循環(huán)血量不足，內(nèi)臟血液灌注減少，患者很容易出現(xiàn)低血容量休克。因此必須要建立兩條以上靜脈通道，保證充足的循環(huán)血量。與此同時還要密切關(guān)注患者的意識狀態(tài)，對患者進行持續(xù)心電監(jiān)護。記錄患者24小時血液的出入量，根據(jù)條件測定中心靜脈壓（CVP），一旦患者出現(xiàn)病情危重時，監(jiān)測時間要每隔15～30分鐘1次，直到患者的血壓逐漸穩(wěn)定后，監(jiān)測時間可以每隔1～2小時1次。留置尿管，觀察患者每小時的尿量（患者的尿量每小時≥30ml為正常）。

2.3 呼吸通氣的護理

對患者的呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度以及發(fā)紺情況進行密切的觀察，判斷是否存在急性呼吸窘迫綜合征的現(xiàn)象。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是SAP最早出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，ARDS的發(fā)生率為60%。低血容量和ARDS可引起嚴重的呼吸衰竭，這種病的死亡率很高，必須在早期給予呼吸支持。首先，采用擴血管藥物和腎上腺皮質(zhì)激素，能夠幫助解除血管和氣管的痙攣現(xiàn)象，有效防止肺泡的損傷。其次，要求值班護士和醫(yī)生對患者的胸悶、氣促、缺氧的情況進行評估，幫助患者進行有效的深呼吸和咳嗽，來維護患者的肺功能。與此同時要對患者的氣道分泌物及時的清理，鼓勵患者主動排痰，有效防止肺部感染及ARDS的發(fā)生。

2.4 其他重要器官功能的護理

患者的胰腺組織釋放的大量血管活性物質(zhì)能夠影響到患者的其他重要器官。例如，胃腸道出血、肝腎功能損害以及胰性腦病等多臟器都會受到嚴重損傷。因此在對患者進行動態(tài)生命體征變化監(jiān)測之外，還要對患者的血糖變化、血清離子進行監(jiān)測，要注意低鉀、低鈣血癥的發(fā)生，還要對患者的體溫和血象變化進行監(jiān)測，注意觀察嘔吐物和排泄物的顏色、性狀和排泄量，不僅如此，還要密切觀察患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、瞳孔大小的變化、煩躁不安、情緒異常以及反應(yīng)遲鈍等現(xiàn)象的出現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)有以上情況出現(xiàn)，要及時報告主任醫(yī)師，并且配合醫(yī)生做相應(yīng)的處理。

2.5 禁食禁飲、胃腸減壓

對患者實施禁食禁水，其主要目的是幫助患者減少胃酸刺激十二指腸產(chǎn)生促胰液素、膽囊收縮素，患者的胰腺分泌減少，腹脹癥狀自然減輕，并且能夠有效防止麻痹性腸梗阻，還能維持水電解質(zhì)平衡，幫助患者糾正低鎂、低血鈣、酸中毒以及高血糖的癥狀。對患者進行胃腸減壓，其主要目的是幫助患者減少胰液的分泌，減輕嘔吐腹脹，注意保持通暢的胃腸減壓，防止胃管出現(xiàn)脫落、扭曲和堵塞的現(xiàn)象，妥善固定胃管，同時細心觀察患者胃液的顏色、量和性質(zhì)，一旦發(fā)現(xiàn)有以上情況出現(xiàn)，要及時報告主任醫(yī)師，并且配合醫(yī)生做相應(yīng)的處理。胃腸減壓期間必須加強口腔護理，每日2～3次，同時觀察口腔黏膜有無潰瘍、真菌感染等改變。

2.6 營養(yǎng)支持

要加強對營養(yǎng)支持的重視，能夠有效提高生存率，降低死亡率。長期全胃腸外營養(yǎng)會發(fā)生代謝性和導(dǎo)管性并發(fā)癥，例如腸粘膜屏障功能受損、腸粘膜萎縮、腸道細菌移位等。但是過早使用腸內(nèi)營養(yǎng)也會隨著胰腺分泌的增加對病情有所影響，通常情況下在住院2～3天后，患者血淀粉酶逐漸正常、腹痛減輕、腸功能恢復(fù)后，可采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

2.7 用藥的護理

治療急性重癥胰腺炎使用的藥物種類有很多，例如：生長抑素、止痛藥、質(zhì)子泵抑制劑、抗生素等等。護理人員必須要掌握這些藥物的作用、給藥方式、用量、配伍禁忌和藥物的不良反應(yīng)。如果在治療過程中，患者出現(xiàn)手腳麻木的現(xiàn)象，要及時向醫(yī)生匯報，并且監(jiān)測電解質(zhì)的變化，當血鈣小于或等于1.75mmol/L危急值時，及時補鈣，并監(jiān)測血鈣的變化。

2.8 心理護理

心理護理急性重癥胰腺炎患者病情多較重，疼痛劇烈、腹脹嚴重、發(fā)熱，再加上治療期間患者要長時間進行輸液，身體留置的管道增多，是患者產(chǎn)生一定的恐懼心理，特別是一些病情危重的患者。雖然醫(yī)生也在積極努力的治療，但是由于病情仍不斷加重，患者的不良情緒也會隨之加重，有些患者甚至出現(xiàn)不配合治療的情況。因此，心理護理能夠有效幫助患者快速消除不良情緒。護理人員與患者的溝通、關(guān)心、體貼以及向患者講解疾病的發(fā)生、發(fā)展以及治療的過程，讓患者能夠感受到康復(fù)的希望，從而更好地配合治療。

2.9 出院指導(dǎo)

患者出院時，做好健康指導(dǎo)工作，運用護理工作程序，告知患者注意休息，避免勞累和情緒緊張，絕對禁止飲酒和高脂肪用餐，如果已患有膽管結(jié)石要立即治療，不可姑息，謹防胰腺炎的反復(fù)發(fā)作。

3.結(jié)果

36例患者中，治愈32例，占88.9%，死亡3例，占8.3%，放棄治療自動出院2例，占0.55%。

4.討論

急性胰腺炎起病急、病情重、癥狀明顯、易反復(fù)、病死率高。及早治療并采取相應(yīng)的護理措施，對于減少胰腺分泌、避免對胰腺的刺激、防止并發(fā)癥的發(fā)生有著十分重要的作用。有效的護理措施能滿足患者及家屬心理需求，使患者積極、主動參與護理過程，采用健康的行為，改變或促進患者自身的健康，促進早日康復(fù)，同時通過護患溝通，減少醫(yī)患糾紛，提高患者的滿意度。

[1]許欣．48例急性重癥胰腺炎的護理體會[J].中國實用醫(yī)藥，2011,12（34）：191-192.