楊占銀 旦祥

（青海省海南藏族自治州人民醫(yī)院 青海 海南州 813099）

1.資料與方法

分析我院2009-2018年收住高血壓腦出血患者行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)病例84例，分析患者意識狀態(tài)、出血部位、出血量、血腫形態(tài)與手術(shù)后疾病預(yù)后之間的關(guān)系。

高血壓腦出血是急性出血性腦血管病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高特點，是嚴(yán)重威脅人民健康的重大疾病之一。腦出血總體預(yù)后較差。預(yù)后與出血量、出血部位、意識狀態(tài)及有無并發(fā)癥有關(guān)。藥物保守治療主要適用于血腫少量并無明顯占位效應(yīng)的患者。對于大量腦出血以及神經(jīng)功能受損嚴(yán)重的腦出血患者采用手術(shù)治療，能提高生存率，減少殘疾程度，是有效的積極治療的措施。主要手術(shù)方法包括：去骨板減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫抽吸術(shù)等。開顱手術(shù)需要全身麻醉、心肺等重要臟器功能穩(wěn)定等要求以及手術(shù)創(chuàng)傷大，故許多患者不適宜行開顱手術(shù)，特別是高齡患者。立體定向顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)因具有不需全身麻醉、穿刺損傷小、療效不亞于開顱手術(shù)等特點，近年來在全國各醫(yī)院得到開展及推廣，特別適合于高齡患者、部位較深的血腫清除治療，特別適合于在腦外科技術(shù)力量稍薄弱的基層醫(yī)院開展。根據(jù)我院近10年來行鉆孔顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)療效觀察，手術(shù)療效與以下因素密切相關(guān)：

1.1 療效與病變部位關(guān)系密切

第一，準(zhǔn)確定位是確保此手術(shù)穿刺成功的關(guān)鍵因素?？拷拥哪X葉血腫，定位相對較容易，靠近皮層血腫定位后穿刺時較易到達(dá)血腫中心，距離血腫中心穿刺偏差小，故手術(shù)療效一般好，血腫清除療效及神經(jīng)功能恢復(fù)較好；深部血腫如丘腦血腫及基底節(jié)區(qū)血腫因定位相對較困難，深部血腫穿刺時易出現(xiàn)穿刺偏差，到達(dá)血腫中心位置往往不滿意，故血腫清除療效及神經(jīng)功能恢復(fù)不佳。第二原因，深部血腫引起的神經(jīng)功能損傷較腦葉血腫引起的神經(jīng)功能不可逆損傷往往嚴(yán)重，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)相對不佳；第三，靠近皮層血腫穿刺過程中造成的正常腦細(xì)胞損傷較小，深部血腫因穿刺所經(jīng)過的通道較長，穿刺所致正常腦細(xì)胞損傷相對嚴(yán)重。

1.2 療效與出血量及血腫形態(tài)關(guān)系密切

顱內(nèi)血腫其病理生理變化基本相同，表現(xiàn)為腦血液循環(huán)障礙、腦脊液循環(huán)障礙及血腫本身占位引起顱內(nèi)壓增高和腦組織及受壓及移位，最終腦疝形成。在適應(yīng)癥范圍內(nèi)，出血量越大，血腫壓迫效應(yīng)越嚴(yán)重，神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重，且采用此種方法存在血腫清除不徹底情況影響療效，對于出血量特別大且部位相對表淺的顱內(nèi)血腫需要考慮是否腦外科開顱手術(shù)。血腫形態(tài)較規(guī)則，呈圓形或橢圓形血腫，采用此種血腫清除術(shù)一般血腫引流效果較好，療效較好，反之如果血腫不規(guī)則就會出現(xiàn)血腫引流不滿意情況影響療效。

1.3 療效與術(shù)前意識等神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重程度關(guān)系密切

腦出血因血腫壓迫效應(yīng)致血腫周圍腦組織缺血、水腫及神經(jīng)功能障礙，并且很多情況下如果血腫壓迫明顯，壓迫時間長，會造成不可逆性腦細(xì)胞損傷。術(shù)前意識障礙較輕患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較好，術(shù)前意識障礙嚴(yán)重患者神經(jīng)功能發(fā)生了嚴(yán)重不可逆損害，即使血腫清除滿意，神經(jīng)功能恢復(fù)也一般恢復(fù)較差，預(yù)后不佳，術(shù)前深昏迷患者應(yīng)列為手術(shù)禁忌癥。

1.4 必須重視手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù)風(fēng)險

通過頭皮穿刺點致血腫中心穿刺過程中，會不可避免的出現(xiàn)穿刺通道周圍部分正常腦細(xì)胞損傷；而且此種手術(shù)方式為盲穿，沒有直視下的止血措施，故穿刺過程中存在正常其他顱內(nèi)血管損傷致再出血風(fēng)險；血腫沖洗、抽吸、引流過程中物理性刺激及損傷；通過穿刺通道致顱內(nèi)感染風(fēng)險；因抽吸及引流不當(dāng)致術(shù)后顱內(nèi)積氣及低顱壓風(fēng)險；穿刺針留置誘發(fā)癲癇風(fēng)險等。故需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，對于適應(yīng)癥不強的患者或出血量處于手術(shù)適應(yīng)癥臨界值患者需要謹(jǐn)慎評估手術(shù)利弊，比較手術(shù)及保守治療的利弊，避免出現(xiàn)超適應(yīng)癥盲目穿刺情況發(fā)生以致對患者不利后果。

2.討論

高血壓腦出血是急性出血性腦血管病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高特點，是嚴(yán)重危害人民健康的重大疾病之一。對于出血量較大的重癥腦出血患者，立體定向顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)是重要的有效治療方法之一，特別適合于在有CT設(shè)備的基層醫(yī)院開展。根據(jù)觀察在我院近10年來行鉆孔顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)患者，手術(shù)療效與血腫部位、出血量、血腫形態(tài)、術(shù)前神經(jīng)功能受損嚴(yán)重程度密切相關(guān)，此外當(dāng)然還與是否出現(xiàn)并發(fā)癥情況及護(hù)理措施情況等密切相關(guān)。術(shù)前需要綜合評定患者病情，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，判斷對比手術(shù)治療及藥物保守治療各自利弊關(guān)系，評估手術(shù)療效，確定最佳治療方案，最終讓患者獲益。

[1]胡長林，呂涌濤，李志超.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范[M].人民衛(wèi)生出版社，2014.

[2]賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2013,193.