（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院手術(shù)室 上海 200438）

肖紅梅 許楠楠 胡江英 程月娥(通訊作者)

聯(lián)合肝臟離斷及門靜脈結(jié)扎的分階段肝切除術(shù)（ALPPS）是一種針對晚期巨大肝臟腫瘤和多發(fā)肝臟腫瘤患者的全新手術(shù)方式[1]。手術(shù)主要分2期進(jìn)行，第I期手術(shù)結(jié)扎門靜脈右支，再在鐮狀韌帶的右側(cè)原位劈離肝實質(zhì)，斷肝期間必須保留肝右動脈及右肝管；I期手術(shù)7～14d后待剩余肝臟體積迅速增生至安全范圍，施行第Ⅱ期手術(shù)，切除巨大或多發(fā)的肝。現(xiàn)將1例手術(shù)的護(hù)理配合報道如下。

1.資料與方法

1.1 病歷摘要

患者，男性，42歲。體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位，TACE術(shù)后1月。查CT見肝右葉巨大塊狀低密度影。實驗室檢查：抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc為陽性AFP1008ug/L，Hb131g/L，肝、腎、凝血功能等實驗室檢查指標(biāo)均正常。術(shù)前三維信息；肝臟總體積3209.78ml、占位體積1997.7ml、肝臟左半部分體積678.68ml、右半部分體積2525.91ml。ALPPS I期術(shù)后10天，肝臟總體積3561.07ml、占位體積2221.91ml、肝臟左半部分體積904.38ml、右半部分體積2661.22ml。左半部分肝臟比例增大25.36%。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 第I期手術(shù) 在全麻下進(jìn)行，取右上腹部“反L”形切口進(jìn)腹探查，先切除膽囊，游離右肝至下腔靜脈，解剖第1肝門血管和膽管，結(jié)扎或用血管縫線縫扎門靜脈右前、右后分支和供應(yīng)肝內(nèi)葉的肝動脈細(xì)小分支。解剖第二肝門，在保證Glissin完整的基礎(chǔ)上，沿肝臟表面的缺血線切開肝臟，徹底離斷肝臟左右葉。為防止Ⅱ期手術(shù)時嚴(yán)重粘連，腹腔及肝臟用防粘連沖洗液沖洗。

1.2.2 第Ⅱ期手術(shù) I期手術(shù)后第10天，沿原切口進(jìn)腹，術(shù)中見右肝呈缺血改變。沿原結(jié)扎線外離斷右側(cè)門靜脈，然后依次離斷肝右動脈、右肝管、肝中動脈，完成切除右半肝。用大量42℃的滅菌注射用水沖洗腹腔，見肝創(chuàng)面無活動性出血和膽瘺，剩余左肝無缺血和淤血改變。

2.護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 ALPPS手術(shù)術(shù)式復(fù)雜，短期內(nèi)需要2次手術(shù)，對患者的心理打擊大，易出現(xiàn)術(shù)前焦慮、恐懼等負(fù)面情緒。因此，手術(shù)前及2次手術(shù)間的心理護(hù)理就顯得尤為重要。安排兩次手術(shù)為相同的且配合過肝移植的護(hù)士配合，有利于手術(shù)的默契配合和減輕患者的緊張情緒。

2.1.2 用物準(zhǔn)備 除備常規(guī)手術(shù)器械外，另備：血管器械，長短金柄持針器、無損傷門靜脈和腔靜脈阻斷鉗、長短無損傷鑷、分離鉗、胸科鉗、懸吊拉鉤2套、紅、黃、藍(lán)3種彩帶、超聲刀、LigaSure、液體加溫儀，可伸縮電刀頭，微型針狀電極、3/0～8/0Prolene縫線等。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士的配合

（1）體溫管理

低體溫可使某些患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、增加全身耗氧量，耗氧量的增加易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等[2]，因此通過控制手術(shù)室室溫及術(shù)中經(jīng)管道加熱液體的方式維持患者體溫就顯得尤為重要。手術(shù)過程中密切觀察患者全身情況及核心溫度變化，在預(yù)防低體溫的同時防止患者發(fā)生體溫過高。

（2）及時記錄物品

由于手術(shù)時間長、手術(shù)復(fù)雜，所需器械和物品也較多，術(shù)前認(rèn)真清點，術(shù)中添加的物品及時記錄，以備術(shù)后清點。

（3）密切觀察手術(shù)進(jìn)展

術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況，保證各靜脈通道通暢，及時觀察出血量及尿量等變化。巡回護(hù)士應(yīng)及時報告阻斷時間，以便術(shù)者掌握手術(shù)進(jìn)展。

2.2.2 洗手護(hù)士的配合

（1）器械物品的擺放

該手術(shù)較為復(fù)雜，器械種類多，將器械、敷料、縫針和特殊器械，根據(jù)手術(shù)步驟依序放置，便于術(shù)中準(zhǔn)確、迅速傳遞。器械臺劃分相對“有瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”。妥善保管好所有物品，防止因污染或掉落而影響手術(shù)進(jìn)展。

（2）LigaSure或超聲刀聯(lián)合微型針狀電極的應(yīng)用

LigaSure是對雙極電刀系統(tǒng)改進(jìn)的成果，可閉合7mm以內(nèi)的血管。超聲刀將電能轉(zhuǎn)換成機(jī)械能，金屬刀頭以超聲55.5kHz頻率進(jìn)行機(jī)械震蕩，使組織內(nèi)水分子汽化，蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，細(xì)胞崩解組織被切開或凝固，以閉合血管。微型針狀電極由于其刀頭精細(xì)，能精準(zhǔn)的分離組織而不易損傷周圍的組織和血管，特別適用于深部組織。

（3）重視無瘤技術(shù)

無瘤技術(shù)一直被看做成防止癌細(xì)胞擴(kuò)散的重要手段[3]，實踐研究表明，ALPPS手術(shù)在理論上可能增加術(shù)中癌細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險，護(hù)士必須做好術(shù)中無瘤技術(shù)的監(jiān)督和管理，對于改善患者的預(yù)后，延長患者的無瘤生存期尤為重要[4]。腫瘤切除后用大量42℃的滅菌注射用水沖洗腹腔，周圍加蓋無菌單，更換干凈的器械、紗布和手套。若特殊器械無條件更換時，應(yīng)將器械全部浸沒于滅菌注射用水中至少5分鐘后方可使用。

3.小結(jié)

ALPPS開展時間較短，護(hù)士對其掌握甚少。通過本例手術(shù)的配合，筆者認(rèn)為術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理和術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中積極配合手術(shù)并密切觀察患者生命體征，保障手術(shù)的順利進(jìn)行。隨著這一手術(shù)的逐步開展，病例的逐漸增多，在今后的護(hù)理工作中仍需進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗，逐步實現(xiàn)一整套完整的ALPPS手術(shù)配合規(guī)程。

[1]Ielpo B，Caruso R，F(xiàn)erri V，et a1．ALPPS procedure：our experi—ence and state of the art．Hepat。gastroenter0l0gy[J]．Hepato—gastroenterology，2013，60(128)：2069—2075．

[2]黃祥凌．1例肝右葉巨塊型肝癌切除術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合[J].護(hù)理研究，2011,18（36）：123-124.

[3]史建梅．肝癌手術(shù)切除術(shù)的配合體會[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（10）：709-710.

[4]張美紅.循證護(hù)理在腫瘤手術(shù)無瘤技術(shù)配合中的應(yīng)用[J].中國實用護(hù)理雜志,2011,27(14)：31-32．