李洪波

（廣漢市人民醫(yī)院普外科 四川 德陽(yáng) 618300）

腹腔鏡是一種帶有微型攝像頭的器械，能夠保證手術(shù)的順利完成，目前已在腹部手術(shù)中已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用[1]。二孔法腹腔鏡手術(shù)是指在腹部做兩個(gè)孔，并借此完成腹腔鏡手術(shù)操作，是傳統(tǒng)三孔和四孔腹腔鏡手術(shù)的改良術(shù)式，以更加微創(chuàng)、美觀的優(yōu)勢(shì)在臨床中得到了廣泛的推廣，但是該術(shù)式在有腹部手術(shù)史患者膽囊切除術(shù)中腹腔鏡應(yīng)用的研究尚少，且二孔法腹腔鏡手術(shù)的操作也需要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。鑒于此，本研究特針對(duì)采用二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的有腹部手術(shù)史的30例患者的臨床資料展開回顧性分析，詳情報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

對(duì)醫(yī)院2016年2月—2018年1月收治的30例有腹部手術(shù)史的實(shí)施二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，均有腹部手術(shù)史，包括腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)，均發(fā)現(xiàn)有膽囊病變，且均實(shí)施二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)；排除合并凝血功能障礙者，存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病或者臟器功能不全者。男性18例、女性12例，年齡39～76歲，平均（56.8±12.0）歲，疾病類型：膽囊結(jié)石19例、急性膽囊炎10例、慢性膽囊炎5例。

1.2 方法

全身麻醉，沿著腹部皺襞做一個(gè)弧形切口，約2.0cm，分層解剖并將腹膜切開，用食指進(jìn)行鈍性分離，放置10mm Trocar，建立氣腹（壓力維持13mmHg），將腹腔鏡置入后對(duì)腹腔內(nèi)部情況進(jìn)行探查。在劍突下無粘連區(qū)域置入10mm Trocar和電凝鉤，分離粘連，擴(kuò)大手術(shù)野，在腹腔鏡監(jiān)視下直接于臍部切開的部位戳孔防入抓鉗，并將其抓起膽囊，緩慢分離膽囊周圍及解剖三角的粘連，將其切除，完成手術(shù)。注意仔細(xì)辨認(rèn)三管的解剖關(guān)系。

2.結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間為28～60min，平均（46.9±7.8）min；術(shù)中出血量為19～50ml，平均（32.7±10.2）ml；術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間為0.8～2.0d，平均（1.2±0.3）d；術(shù)后住院時(shí)間為2.0～4.0d，平均為（2.7±0.5）d；創(chuàng)口愈合時(shí)間為5.0～7.0d，平均為（6.4±1.0）d。術(shù)后隨訪3個(gè)月，隨訪期間有1例并發(fā)肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%。

3.討論

手術(shù)醫(yī)生能夠借助腹腔鏡系統(tǒng)進(jìn)行腹部手術(shù)，不需要將在腹部做切口，僅通過數(shù)個(gè)觀察孔和操作孔，利用攝像機(jī)的鏡頭將腹腔內(nèi)的畫面準(zhǔn)確、清晰傳輸至屏幕上，臨床醫(yī)生便可通過觀察屏幕了解疾病情況和手術(shù)進(jìn)程，保證手術(shù)順利完成[2]。該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，且與單孔經(jīng)臍部腹腔鏡手術(shù)相比不需要特殊器械，與三孔和四孔法腹腔鏡手術(shù)相比能夠減輕創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛感，更適合在基層醫(yī)院推廣[3]。此外，二孔法將右肋骨緣下戳孔轉(zhuǎn)移至旁，有利于隱蔽傷口，并且在愈合后不會(huì)明顯顯示出瘢痕，有利于保持患者的形體美觀。二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)中抓鉗是從臍部置入的，使得向下、向外牽拉膽囊壺腹部的難度降低，有利于保持膽囊管和膽總管處于垂直的關(guān)系，更加方便手術(shù)操作者辨認(rèn)，因而能夠避免對(duì)膽囊管和膽總管造成損傷。由此可知，二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)在存在有腹部手術(shù)史的患者中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床中應(yīng)用的范圍非常廣泛。但是有部分患者由于存在腹部手術(shù)史，再次進(jìn)行膽囊切除術(shù)時(shí)勢(shì)必會(huì)造成二次損傷，甚至?xí)?dǎo)致手術(shù)無法順利進(jìn)行，因此針對(duì)有腹部手術(shù)史的患者更需要積極探討安全、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的手術(shù)操作方法。本次研究發(fā)現(xiàn)，所有患者均順利完成手術(shù)，且時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)迅速，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，可知二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)在有腹部手術(shù)史患者中應(yīng)用能夠達(dá)到理想的效果。

故此，建議對(duì)有腹部手術(shù)史者采用二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，值得借鑒。但是需要注意的是，二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)實(shí)施前必須嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，若膽囊周圍嚴(yán)重粘連，發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，患者過于肥胖，Calot三角難以解剖時(shí)應(yīng)當(dāng)及早考慮實(shí)施常規(guī)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，若二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血嚴(yán)重，難以分離膽囊動(dòng)靜脈時(shí)，則應(yīng)當(dāng)盡早中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，避免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

[1]王華軍.有腹部手術(shù)史行二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)29例臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2017,21(25)：3469-3470.

[2]張永樂,折占飛,王懷明.上腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2016,5(3)：8-9.

[3]郭欣,呂小慧,陳蘆斌.上腹部手術(shù)史患者行三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床研究[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2017,24(5)：623-625.