劉蘋

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院眼科 四川 瀘州 646000）

1.臨床資料

患者，女，70歲，主因“右眼抗青光眼術(shù)后2月余，眼痛20天”入院?；颊哂?016年07月06日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右眼脹痛、視力驟降伴惡心嘔吐、牽扯同側(cè)頭面部疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“雙眼原發(fā)急性閉角型青光眼”，建議轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院治療。于2016年07月26日就診于我院，以“雙眼原發(fā)急性閉角型青光眼”收入院。既往史：13年前因“尿毒癥、腎衰竭”行“腎移植手術(shù)”，長(zhǎng)期口服“強(qiáng)的松”治療，高血壓病史5年余。入院時(shí)查體：VOD：LP，VOS：0.8，右眼混合充血（+++），角膜霧狀水腫混濁，前房軸深約1CT，瞳孔散大固定，直徑約5mm，對(duì)光反射消失，隱約可見(jiàn)晶狀體不均勻混濁，眼底窺不進(jìn)；左眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房軸深約1CT，房水清，瞳孔形圓居中，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，晶狀體輕混濁，眼底見(jiàn)視盤邊界清，C/D約0.3，視網(wǎng)膜未見(jiàn)出血及滲出。眼壓：右眼：T+3，左眼：15mmHg。入院后予以縮瞳、降眼壓、抗炎、預(yù)防感染等處理后，先行右眼青光眼小梁切除+虹膜周切術(shù)，后行左眼虹膜周切術(shù)，術(shù)后VOD：0.5，VOS：0.8，結(jié)膜輕充血，上方濾過(guò)泡隆起，角膜透明，KP（-），前房軸深約1.5CT，虹膜12點(diǎn)位可見(jiàn)周切孔，瞳孔散大固定，直徑約5mm，對(duì)光反射消失，晶狀體不均勻混濁，眼底見(jiàn)視盤邊界清，C/D約0.3，視網(wǎng)膜未見(jiàn)出血及滲出。左眼結(jié)膜輕充血，角膜透明，前房軸深約1.5CT，房水清，虹膜12點(diǎn)位可見(jiàn)周切孔，瞳孔形圓居中，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，晶狀體輕混濁，眼底見(jiàn)視盤邊界清，C/D約0.3，視網(wǎng)膜未見(jiàn)出血及滲出。眼壓：右眼：11mmHg，左眼：15mmHg?；颊唠p眼病情平穩(wěn)出院。多次復(fù)診均未見(jiàn)明顯異常。于2016年10月11日再次無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼眼痛，不伴眼脹、畏光、流淚等不適，查體見(jiàn)：右眼視力0.2，角膜透明，KP（+），前房軸深約1CT，AR（+），瞳孔散大固定，眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜呈球形隆起，眼壓6mmHg。復(fù)查B超提示：右眼脈絡(luò)膜脫離。立即入院予以包雙眼制動(dòng)、臥床休息，全身地塞米松靜滴抗炎、局部予以阿托品眼用凝膠、妥布霉素地塞米松眼液、普拉洛芬眼液散瞳、抗炎等處理。一周后右眼前房軸深，眼壓恢復(fù)，復(fù)查B超提示脈絡(luò)膜復(fù)位。患者好轉(zhuǎn)出院后觀察至今，未再出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離。

2.討論

脈絡(luò)膜脫離是抗青光眼術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要是由液體自脈絡(luò)膜毛細(xì)血管滲出并聚焦于鞏膜與葡萄膜之間的間隙所致，多在術(shù)后3～7天發(fā)生，其發(fā)生率約為5～44%[1]。其典型臨床表現(xiàn)是術(shù)眼前房變淺，低眼壓，眼底檢查可見(jiàn)脈絡(luò)膜呈球形隆起，B超及UBM可幫助確診。

青光眼濾過(guò)術(shù)后發(fā)生脈絡(luò)膜脫離的因素：（1）手術(shù)切口過(guò)于靠后，特別是急性閉角型青光眼急性發(fā)作后，睫狀體腫脹，晶狀體虹膜隔前移，切口靠后容易誤傷睫狀體，致其與鞏膜突發(fā)生分離，前房與脈絡(luò)膜上腔溝通，房水逆流入脈絡(luò)膜上腔[2,3]。（2）術(shù)前眼壓控制不佳，導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管充血、組織水腫、通透性增加，引起脈絡(luò)膜毛細(xì)血管滲出。術(shù)中眼壓突然降低，脈絡(luò)膜上腔產(chǎn)生負(fù)壓力，前房變淺或消失，晶狀體前移，脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張，導(dǎo)致大量血漿漏出液溢出，積存于脈絡(luò)膜上腔，形成脈絡(luò)膜脫離[4]。（3）手術(shù)切口過(guò)大，鞏膜瓣對(duì)合不嚴(yán)密，濾過(guò)過(guò)暢，或結(jié)膜切口密合性差，房水引流過(guò)暢，致低眼壓，導(dǎo)致脈絡(luò)膜脫離。（4）術(shù)中操作不仔細(xì)，放液速度過(guò)快。（5）術(shù)后炎癥反應(yīng)重，房水分泌功能下降，致低眼壓，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管通透性增加，產(chǎn)生漏出液積聚于脈絡(luò)膜上腔[5]。（6）全身因素：年齡偏大，老年人特別是合并有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)變化的代償能力降低，血管內(nèi)外壓力不平衡容易引起血漿外滲。本病例自青光眼急性發(fā)作到就診病程長(zhǎng)，術(shù)眼炎癥反應(yīng)重，高眼壓持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，晶狀體虹膜隔前移，術(shù)中可能誤傷睫狀體，致使睫狀體與鞏膜突分離，房水逆流至脈絡(luò)膜上腔；該患者為老年女性患者，且全身合并高血壓，既往曾行腎移植手術(shù)，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)變化的代償能力降低，血管內(nèi)外壓力不平衡容易引起血漿外滲，最終導(dǎo)致脈絡(luò)膜脫離發(fā)生。

為了預(yù)防青光眼術(shù)后脈絡(luò)膜脫離的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)盡可能將眼壓控制在正常范圍再實(shí)施手術(shù)。特別是閉角型青光眼急性發(fā)作患者，除積極控制眼壓外，還應(yīng)積極抗炎處理，減輕睫狀體炎癥，最好在眼壓平穩(wěn)3～5d后再行手術(shù)，且在術(shù)前1～2d內(nèi)停用或減少縮瞳劑的使用[6]。如術(shù)前無(wú)法將眼壓控制正常，為避免術(shù)中眼壓驟然降低，可先行前房穿刺緩慢釋放出房水，緩慢降低眼壓，再行小梁切除術(shù)。對(duì)高血壓、高血糖的患者術(shù)前應(yīng)盡量將血壓及血糖控制正常范圍[7-9]。

綜上，脈絡(luò)膜脫離是青光眼濾過(guò)手術(shù)常見(jiàn)且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，術(shù)前應(yīng)積極預(yù)防可能誘發(fā)的危險(xiǎn)因素，減少脈絡(luò)膜脫離的發(fā)生。

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