鄧方利 李貞田

（四川省宜賓市第一人民醫(yī)院 四川 宜賓 644000）

產(chǎn)后出血是指產(chǎn)婦在胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500mL的情況，80%發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)。產(chǎn)后出血中最為嚴(yán)重的類型稱為難治性產(chǎn)后出血，是指產(chǎn)婦在胎兒娩出后1小時(shí)內(nèi)出血量超過1500mL，屬于分娩期最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如不能及時(shí)進(jìn)行有效止血將會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡[1]。為探討子宮動(dòng)脈栓塞介入治療難治性產(chǎn)后出血的臨床效果，現(xiàn)將我院收治的93例難治性產(chǎn)后出血的患者資料報(bào)告如下。

1.一般資料

患者年齡24～42歲，平均年齡31歲；孕周36～41周，平均孕周39周；產(chǎn)次1～3次（初產(chǎn)婦66例，經(jīng)產(chǎn)婦27例）；妊娠合并癥：妊娠期糖尿病16例，妊娠期高血壓26例，胎盤早剝32例，子癇前期19例；新生兒體重2500～4000g，平均3050g；生產(chǎn)方式：自然分娩56例，剖宮產(chǎn)37例；產(chǎn)后出血原因：宮縮乏力51例，胎盤因素31例，剖宮產(chǎn)術(shù)后11例；出血量1550～3550ml，平均2000ml。

2.治療方法

對所有患者進(jìn)行局部麻醉，實(shí)施床旁生命體征監(jiān)護(hù)后，由放射科醫(yī)師進(jìn)行影像學(xué)指導(dǎo)，選擇右側(cè)股動(dòng)脈作為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后將5F-cobar導(dǎo)管置入，在放射造影指引下將導(dǎo)管插至髂外動(dòng)脈，而后繼續(xù)經(jīng)腹主動(dòng)脈進(jìn)入到對側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈后最終置入到子宮動(dòng)脈，進(jìn)行動(dòng)脈造影；然后以同樣的方法將導(dǎo)管置于同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈并進(jìn)行動(dòng)脈造影。觀察造影劑的顯像過程，明確出血部位后，由放射科醫(yī)師進(jìn)行數(shù)字減影血管造影指導(dǎo)，將導(dǎo)管置入子宮動(dòng)脈后，將明膠海綿顆粒通過導(dǎo)管緩慢送入到子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞；最后通過雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影，待明確止血后即可結(jié)束治療[4]。

3.結(jié)果

92例患者均于術(shù)后4～22min止血（平均止血時(shí)間為11min），均保留子宮，術(shù)后經(jīng)積極輸血、補(bǔ)液治療后生命體征平穩(wěn)，成功率98.9%；1例患者子宮動(dòng)脈栓塞介入治療失敗，經(jīng)子宮切除止血；術(shù)后發(fā)生傷口疼痛2例、傷口感染1例、再發(fā)出血1例。

4.討論

以往，治療難治性產(chǎn)后出血的主要方法是切除子宮，雖然止血效果明顯，但是手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，還剝奪了產(chǎn)婦的再生育能力，并給產(chǎn)婦留下了心理陰影，因此常不能被育齡婦女及家屬所接受[2]。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與廣泛應(yīng)用，子宮動(dòng)脈栓塞介入術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。經(jīng)臨床實(shí)踐表明，子宮動(dòng)脈栓塞介入治療難治性產(chǎn)后出血具有以下優(yōu)勢：（1）創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。子宮動(dòng)脈栓塞介入治療是經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，故其創(chuàng)口較小，痛苦少，術(shù)后恢復(fù)速度快、效果好。（2）止血準(zhǔn)確，迅速。子宮動(dòng)脈栓塞介入治療是在放射科醫(yī)師血管造影指導(dǎo)下進(jìn)行，不僅能夠準(zhǔn)確地找到盆腔出血的部位，還能夠通過血管造影提供的影像信息準(zhǔn)確地將栓塞材料送到需要栓塞的血管內(nèi)，從而保證在最短的時(shí)間內(nèi)有效止血。（3）手術(shù)時(shí)間短。由于是在血管造影影像學(xué)指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，故而手術(shù)難度及盲目性得以顯著降低，并且栓塞操作簡便，從而顯著縮短了手術(shù)時(shí)間。（4）術(shù)后并發(fā)癥少。栓塞治療僅是將子宮動(dòng)脈主干進(jìn)行栓塞，毛細(xì)血管前動(dòng)脈和毛細(xì)血管床不被栓塞，可有效避免術(shù)后發(fā)生子宮及膀胱的缺血壞死等并發(fā)癥。（5）保留患者再生育能力。首先，子宮動(dòng)脈栓塞介入治療保留了患者子宮，其次，臨床中將明膠海綿作為栓塞劑，而臨床研究顯示，明膠海綿在放入血管后14～21天即可被吸收[3]，因此被栓塞的血管待明膠海綿被吸收后可再通，有利于子宮及卵巢的復(fù)舊，滿足了患者再生育的要求。（6）治療余地大。假如栓塞失敗，可以給予手術(shù)及藥物進(jìn)行補(bǔ)救治療。（7）治療適應(yīng)癥廣。子宮動(dòng)脈栓塞介入治療無絕對禁忌證，即使是凝血功能障礙者也可以采用子宮動(dòng)脈栓塞介入治療；子宮動(dòng)脈栓塞介入創(chuàng)面小、出血少，穿刺點(diǎn)為股動(dòng)脈，位置表淺，有利于壓迫止血。

子宮動(dòng)脈栓塞介入治療難治性產(chǎn)后出血雖然有諸多優(yōu)勢，但是手術(shù)也不能盲目進(jìn)行，需注意以下事項(xiàng)：（1）介入治療時(shí)機(jī)的把握。治療越早，患者的出血越少，越容易明確靶血管，止血效果越好，術(shù)后并發(fā)癥越少。（2）栓塞劑的選擇。栓塞材料的類型、大小和數(shù)量是手術(shù)安全性及療效最直接的影響因素，明膠海綿作為首選栓塞劑，具有無毒、無抗原性、可吸收等優(yōu)勢，能夠保證療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。（3）血管造影劑的使用。目前臨床中為明確栓塞血管，術(shù)前會(huì)使用足夠劑量的碘造影劑，對碘及碘制品過敏者應(yīng)慎用，嚴(yán)重過敏者禁用。

綜上所述，產(chǎn)后出血仍是引起孕婦產(chǎn)后死亡主要原因，宮縮乏力是產(chǎn)后出血的首要因素。產(chǎn)后出血若不及時(shí)處理[5]有可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，如DIC、休克、呼吸窘迫綜合征等，甚至威脅產(chǎn)婦的生命。隨著近年醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，目前臨床上對宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療方法逐漸增多。產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)在自己的實(shí)際工作中，根據(jù)產(chǎn)婦的具體病情及醫(yī)療條件，選擇有效及合理的治療方式，包括藥物治療、保守性手術(shù)治療、介入治療及外科技術(shù)等。同時(shí)應(yīng)注意在挽救患者生命的前提下，盡可能保留生育功能，不斷提高產(chǎn)科的治療技術(shù)[5]子宮動(dòng)脈栓塞介入治療難治性產(chǎn)后出血具有止血快、效果顯著、痛苦少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]劉冬紅，李維玲，李華麗，宋秀英.宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血的臨床應(yīng)用[J].河南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2015,12（2）：134-136.

[2]陳冰,任東平,侯朝暉.子宮動(dòng)脈栓塞介入治療難治性產(chǎn)后出血的臨床觀察[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10（10）：1212-1216.

[3]孫紅霞.難治性產(chǎn)后出血急診介入治療臨床療效評價(jià)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010,23（3）：319-321.

[4]陳水兵，金詩湘。介入治療產(chǎn)后出血20例臨床分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2017,39（23）：2139-2141.

[5]潘春紅.宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床治療進(jìn)展[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016,38（4）：438-441.