鄧方利 李貞田

（四川省宜賓市第一人民醫(yī)院 四川 宜賓 644000）

產后出血是指產婦在胎兒娩出后24小時內出血量超過500mL的情況，80%發(fā)生在產后2小時內。產后出血中最為嚴重的類型稱為難治性產后出血，是指產婦在胎兒娩出后1小時內出血量超過1500mL，屬于分娩期最為嚴重的并發(fā)癥，如不能及時進行有效止血將會導致孕產婦死亡[1]。為探討子宮動脈栓塞介入治療難治性產后出血的臨床效果，現將我院收治的93例難治性產后出血的患者資料報告如下。

1.一般資料

患者年齡24～42歲，平均年齡31歲；孕周36～41周，平均孕周39周；產次1～3次（初產婦66例，經產婦27例）；妊娠合并癥：妊娠期糖尿病16例，妊娠期高血壓26例，胎盤早剝32例，子癇前期19例；新生兒體重2500～4000g，平均3050g；生產方式：自然分娩56例，剖宮產37例；產后出血原因：宮縮乏力51例，胎盤因素31例，剖宮產術后11例；出血量1550～3550ml，平均2000ml。

2.治療方法

對所有患者進行局部麻醉，實施床旁生命體征監(jiān)護后，由放射科醫(yī)師進行影像學指導，選擇右側股動脈作為穿刺點，穿刺成功后將5F-cobar導管置入，在放射造影指引下將導管插至髂外動脈，而后繼續(xù)經腹主動脈進入到對側的髂內動脈后最終置入到子宮動脈，進行動脈造影；然后以同樣的方法將導管置于同側髂內動脈并進行動脈造影。觀察造影劑的顯像過程，明確出血部位后，由放射科醫(yī)師進行數字減影血管造影指導，將導管置入子宮動脈后，將明膠海綿顆粒通過導管緩慢送入到子宮動脈進行栓塞；最后通過雙側髂內動脈數字減影血管造影，待明確止血后即可結束治療[4]。

3.結果

92例患者均于術后4～22min止血（平均止血時間為11min），均保留子宮，術后經積極輸血、補液治療后生命體征平穩(wěn)，成功率98.9%；1例患者子宮動脈栓塞介入治療失敗，經子宮切除止血；術后發(fā)生傷口疼痛2例、傷口感染1例、再發(fā)出血1例。

4.討論

以往，治療難治性產后出血的主要方法是切除子宮，雖然止血效果明顯，但是手術創(chuàng)傷大、術后恢復慢，還剝奪了產婦的再生育能力，并給產婦留下了心理陰影，因此常不能被育齡婦女及家屬所接受[2]。

近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展與廣泛應用，子宮動脈栓塞介入術逐漸應用于臨床。經臨床實踐表明，子宮動脈栓塞介入治療難治性產后出血具有以下優(yōu)勢：（1）創(chuàng)傷小，術后恢復快。子宮動脈栓塞介入治療是經皮股動脈穿刺插管，故其創(chuàng)口較小，痛苦少，術后恢復速度快、效果好。（2）止血準確，迅速。子宮動脈栓塞介入治療是在放射科醫(yī)師血管造影指導下進行，不僅能夠準確地找到盆腔出血的部位，還能夠通過血管造影提供的影像信息準確地將栓塞材料送到需要栓塞的血管內，從而保證在最短的時間內有效止血。（3）手術時間短。由于是在血管造影影像學指導下進行手術，故而手術難度及盲目性得以顯著降低，并且栓塞操作簡便，從而顯著縮短了手術時間。（4）術后并發(fā)癥少。栓塞治療僅是將子宮動脈主干進行栓塞，毛細血管前動脈和毛細血管床不被栓塞，可有效避免術后發(fā)生子宮及膀胱的缺血壞死等并發(fā)癥。（5）保留患者再生育能力。首先，子宮動脈栓塞介入治療保留了患者子宮，其次，臨床中將明膠海綿作為栓塞劑，而臨床研究顯示，明膠海綿在放入血管后14～21天即可被吸收[3]，因此被栓塞的血管待明膠海綿被吸收后可再通，有利于子宮及卵巢的復舊，滿足了患者再生育的要求。（6）治療余地大。假如栓塞失敗，可以給予手術及藥物進行補救治療。（7）治療適應癥廣。子宮動脈栓塞介入治療無絕對禁忌證，即使是凝血功能障礙者也可以采用子宮動脈栓塞介入治療；子宮動脈栓塞介入創(chuàng)面小、出血少，穿刺點為股動脈，位置表淺，有利于壓迫止血。

子宮動脈栓塞介入治療難治性產后出血雖然有諸多優(yōu)勢，但是手術也不能盲目進行，需注意以下事項：（1）介入治療時機的把握。治療越早，患者的出血越少，越容易明確靶血管，止血效果越好，術后并發(fā)癥越少。（2）栓塞劑的選擇。栓塞材料的類型、大小和數量是手術安全性及療效最直接的影響因素，明膠海綿作為首選栓塞劑，具有無毒、無抗原性、可吸收等優(yōu)勢，能夠保證療效，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。（3）血管造影劑的使用。目前臨床中為明確栓塞血管，術前會使用足夠劑量的碘造影劑，對碘及碘制品過敏者應慎用，嚴重過敏者禁用。

綜上所述，產后出血仍是引起孕婦產后死亡主要原因，宮縮乏力是產后出血的首要因素。產后出血若不及時處理[5]有可能造成嚴重的并發(fā)癥，如DIC、休克、呼吸窘迫綜合征等，甚至威脅產婦的生命。隨著近年醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，目前臨床上對宮縮乏力性產后出血治療方法逐漸增多。產科醫(yī)師應在自己的實際工作中，根據產婦的具體病情及醫(yī)療條件，選擇有效及合理的治療方式，包括藥物治療、保守性手術治療、介入治療及外科技術等。同時應注意在挽救患者生命的前提下，盡可能保留生育功能，不斷提高產科的治療技術[5]子宮動脈栓塞介入治療難治性產后出血具有止血快、效果顯著、痛苦少、創(chuàng)傷小、恢復快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。

[1]劉冬紅，李維玲，李華麗，宋秀英.宮動脈栓塞術治療難治性產后出血的臨床應用[J].河南師范大學學報（醫(yī)學版）,2015,12（2）：134-136.

[2]陳冰,任東平,侯朝暉.子宮動脈栓塞介入治療難治性產后出血的臨床觀察[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2013,10（10）：1212-1216.

[3]孫紅霞.難治性產后出血急診介入治療臨床療效評價[J].醫(yī)學理論與實踐，2010,23（3）：319-321.

[4]陳水兵，金詩湘。介入治療產后出血20例臨床分析[J].浙江醫(yī)學，2017,39（23）：2139-2141.

[5]潘春紅.宮縮乏力性產后出血的臨床治療進展[J].右江民族醫(yī)學院學報,2016,38（4）：438-441.