樂奕全

（杭州市大江東醫(yī)院消化內(nèi)科 浙江 杭州 311225）

1.病例資料

546例病人治療開始前全部內(nèi)鏡檢查、病理檢查、幽門螺桿菌檢查，確診為“消化性潰瘍”[1]，常規(guī)治療后2～3個(gè)月后復(fù)查胃鏡、病理檢查、幽門螺桿菌檢查，168例病人治愈，316例有潰瘍疤痕，62例病人病灶仍然處于活動(dòng)期，考慮屬“難治性潰瘍”，后對不同情況通過各種補(bǔ)救措施，取得了較好的治療措施，分別報(bào)告如下。

2.難治病人的治療經(jīng)過

2.1 所選62例病人復(fù)查呼氣試驗(yàn)、組織培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)12例“幽門螺桿菌感染”陽性，且對最初使用的抗菌素耐藥，經(jīng)重新選擇敏感抗菌素殺菌7～14天，徹底根除，再次治療約2個(gè)月，病灶治愈，隨訪3年，每年復(fù)查胃鏡、病理檢查、呼氣試驗(yàn)，無復(fù)發(fā)。

2.2 其中15例老年病人，單獨(dú)合并或同時(shí)有“冠心病、腦梗塞、糖尿病、高血壓”，長期服用NSAID藥物，均經(jīng)綜合治療治愈后復(fù)發(fā)或反復(fù)復(fù)發(fā)，后長期加用胃粘膜保護(hù)劑，隨訪2-3年，每年胃鏡檢查，4例病人因?yàn)樾哪X疾病死亡，11例病人無復(fù)發(fā)。

2.3 幽門管潰瘍病人12例，其中3例幽門管潰瘍病人，常規(guī)治療2個(gè)月，復(fù)查幽門螺桿菌陰性、病理檢查陰性，但胃鏡檢查見病灶無變化，臨床癥狀無改善，繼續(xù)抗?jié)冎委?個(gè)月，病灶仍然處于潰瘍活動(dòng)期，以防發(fā)生癌變，經(jīng)患者同意，予手術(shù)切除病灶，1例隨訪6年，1例隨訪4年，1例隨訪2年半，除吻合口炎，無潰瘍復(fù)發(fā)。

2.4 21例十二指腸巨大潰瘍，經(jīng)過常規(guī)綜合治療2個(gè)月，病灶基本治愈而停止治療，復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)4例病灶面積縮小，但病灶及病理檢查處于活動(dòng)期，病人有癥狀，后繼續(xù)綜合治療，2例繼續(xù)治療2個(gè)月治愈，1例治療半年治愈，1例出現(xiàn)大出血手術(shù)治療。4例病人隨訪3年，無復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

2.5 17例胃巨大潰瘍，經(jīng)過綜合治療3個(gè)月，復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)3例無治愈，其中2例繼續(xù)綜合治療2個(gè)月，復(fù)查治愈，1例病理檢查有異型增生，為安全起見，征得病人同意手術(shù)治療，3例病人隨訪2年，無復(fù)發(fā)

2.6 2例高位胃體潰瘍、4例胃角潰瘍、3例胃底潰瘍，經(jīng)過綜合治療2～3個(gè)月，復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)病灶處于疤痕期，表面及病理檢查無異常，繼續(xù)治療1～2個(gè)月后，但患者一直感不適，胃鏡檢查及病理無異常，胃CT檢查提示局部胃壁增厚，后經(jīng)過超聲胃鏡檢查提示病灶深部愈合不佳。繼續(xù)維持治療半年左右，9例病人7例癥狀消失，超聲胃鏡檢查無異常，2例病人一直維持治療、隨訪，癥狀時(shí)好時(shí)壞，胃鏡、病理檢查陰性。

2.7 食道潰瘍11例，經(jīng)過綜合治療2個(gè)月，復(fù)查胃鏡、病理檢查發(fā)現(xiàn)其中2例病人病灶不愈，1例病人合并有膽結(jié)石手術(shù)史，膽汁返流明顯，1例賁門收縮異常，加用抗反流藥物并繼續(xù)治療2個(gè)月復(fù)查，病灶有所好轉(zhuǎn)，但癥狀一直存在，停藥后加重，隨訪每年復(fù)查胃鏡2次，均無治愈，1例至今3年多，1例至今5年多，一直服用抗酸藥物及抗反流藥物維持治療，癥狀能夠控制。

3.難治性潰瘍原因分析

3.1 根除幽門螺桿菌不徹底，主要是因?yàn)椋海?）殺菌治療不規(guī)范，目前采用三聯(lián)或四聯(lián)療法，但真正做到的不多，一是醫(yī)生的專業(yè)水平不夠，二是患者服藥的依從性差。（2）幽門螺桿菌耐藥處理不當(dāng)據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，目前“克林霉素”耐藥率10～20%、甲硝唑耐藥率高達(dá)70%、阿莫西林耐藥率30%，醫(yī)生對幽門螺桿菌感染病人常規(guī)使用上述藥物治療1～2周后無復(fù)查是否根除，復(fù)查陽性的病人無進(jìn)一步做耐藥敏感菌分析，（3）基層醫(yī)院檢查幽門螺桿菌診斷手段落后，存在部分假陰性，延誤了治療機(jī)會(huì)。

3.2 對老年消化性潰瘍的認(rèn)識(shí)不夠[2]，（1）老年病人癥狀不典型，且合并癥多，病人及家屬一般不同意多次胃鏡檢查，給正確診斷帶來了困難。（2）醫(yī)務(wù)人員思想上麻痹大意，老年人以心肺疾病為主，非消化?？漆t(yī)師往往不太重視消化系統(tǒng)疾病的治療，使得該病在老年人的診治中產(chǎn)生了空白。（3）老年人常常多病并存，服藥多種，特別是長期服用NSAID，可誘發(fā)潰瘍，妨礙愈合。（4）老年病人服藥的依從性差，服藥不規(guī)范、遺忘現(xiàn)象常有，影響了潰瘍的愈合。

3.3 特殊類型的潰瘍診療難度大，（1）容易漏診，如球后潰瘍多發(fā)生在十二指腸乳頭附近，X線及胃鏡檢查易漏診。（2）對藥物治療不理想，如幽門管潰瘍對抗酸藥物反應(yīng)差，醫(yī)師在治療上無加強(qiáng)抗酸治療。

4.難治性消化性潰瘍治療對策，

4.1 多次檢查幽門螺桿菌，防止假陰性，做藥物敏感試驗(yàn)，選擇合理抗菌素，徹底根除幽門螺桿菌感染，對初次治療失敗的病人，可采用四聯(lián)療法：PPI+膠體鉍劑+2種敏感抗菌素，療程可以延長到10～14天為宜。

4.2 對初次治療失敗的病人，可以延長抗酸治療時(shí)間，一般DU延長6～8周，GU延長8～12周，質(zhì)子泵抑制劑長期使用有發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)[3]，我們可以選擇中和胃酸的藥物，如達(dá)喜、碳酸鈣甘氨酸膠囊等

4.3 及時(shí)復(fù)查胃鏡、病理檢查、幽門螺桿菌檢查，對癥狀頑固，而上述檢查陰性的病人，可以行胃CT檢查、超聲胃鏡檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不愈合原因。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)、患認(rèn)識(shí)，特別是老年群體病人，我們要多方面考慮，消除隱性因素，也可采用中西醫(yī)相結(jié)合，從而達(dá)到良好的治療效果。

4.5 手術(shù)治療，（1）經(jīng)過內(nèi)科保守治療2～3個(gè)療程，反復(fù)不愈、癥狀明顯而影響生活質(zhì)量的病人，建議手術(shù)。（2）反復(fù)不愈，復(fù)查病理提示不典型增生、重度腸化的病人，建議手術(shù)治療。

4.6 對頑固性潰瘍病人，我們要建立專門的健康檔案，定期隨訪，加強(qiáng)醫(yī)患聯(lián)系、溝通，密切注意臨床變化，及時(shí)得到最佳治療時(shí)機(jī)。

[1]黃德強(qiáng).HP耐藥機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2004,24（1）：54-55.

[2]潘新增.老年消化性潰瘍112例臨床分析[J].中國醫(yī)師雜志，2004,4（9）：37-3.

[3]王德榮,等.難治性消化性潰瘍的診治現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述，1999年12期.