徐創(chuàng)龍 陳衛(wèi)川（指導(dǎo)）

（寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院暨中醫(yī)研究院 寧夏 銀川 750021）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）是中老年人的常見病和多發(fā)病。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬及功能障礙，嚴(yán)重者導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)受限[1]。雖然國(guó)內(nèi)外就KOA治療方法進(jìn)行大量研究，但是關(guān)節(jié)軟骨再生能力有限，導(dǎo)致久治難愈，容易復(fù)發(fā)，成為骨傷科臨床治療的難題之一[2]。陳衛(wèi)川主任為全國(guó)名中醫(yī)，國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項(xiàng)目傳承人，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，寧夏回族自治區(qū)名中醫(yī)。從醫(yī)六十余載，勤求古訓(xùn)，精研醫(yī)理，博采眾方，學(xué)驗(yàn)俱豐，德高望重，用藥平穩(wěn)，善治多種疑難雜癥，對(duì)腦病、脾胃病、風(fēng)濕骨病積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診，現(xiàn)將陳老對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的辯證和用藥特點(diǎn)介紹如下。

1.本虛表實(shí)、辨證求因

KOA患者多發(fā)中老年人，肝主筋，腎主骨，《內(nèi)經(jīng)》指出人到七八而肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭而腎臟衰，形體皆極。膝為筋之府，膝關(guān)節(jié)“屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”?！爸T筋者皆屬于節(jié)”，肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”功能減弱，所以“筋骨懈惰，身體重，步態(tài)不正”。五臟皆衰，外邪易侵，“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄稄埵厢t(yī)通》也指明：“膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)、寒、濕氣襲之”?！稘?jì)生方·痹》闡明病因：“皆因體虛，腠理不固，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。陳老認(rèn)為本病多與年老體衰、外傷勞損及感受寒濕有關(guān)。肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)為其發(fā)病基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕邪及外損是其外因，痰瘀互阻是其病理表現(xiàn)。治當(dāng)辯證求因，標(biāo)本兼治。在本病中，健脾和胃，補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)除濕，化痰通絡(luò)，宣痹止痛。針對(duì)病因，辨證施治，標(biāo)本兼治。善于以獨(dú)活寄生湯為基礎(chǔ)方，加減調(diào)治以祛風(fēng)濕,止痹痛,益肝腎,補(bǔ)氣血。

2.調(diào)理五臟，顧護(hù)脾胃。

陳老認(rèn)為，退行性膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病的關(guān)鍵是骨關(guān)節(jié)的退行性改變。不僅是肝腎虧虛發(fā)病，五臟功能的衰退等皆是其原因。一是隨衰老五臟皆會(huì)衰退，二是肝腎虧虛髓枯筋痿的膝骨痹病會(huì)傷及五臟，三是治療不當(dāng)損傷臟腑。所以治療既要標(biāo)本兼治，改善癥狀，又要調(diào)理臟腑，臟腑功能得當(dāng)，藥物升降沉浮，才能各有所使。再者，膝痹病治療，多用發(fā)汗、祛風(fēng)除濕之品。血汗同源，汗為心之液。發(fā)汗之品大多耗氣傷陰。唯有五臟殷實(shí)，氣機(jī)調(diào)暢，才能逐邪外出。其次，腎為先天之本，脾胃為后天之本。先天之本不能改變，后天之本更當(dāng)養(yǎng)護(hù)?！镀⑽刚摗の柑撆K腑經(jīng)絡(luò)皆無(wú)所受氣而俱病》載：脾病，體重節(jié)痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹[3]。陳老治病，尤其注重顧護(hù)脾胃。治療膝痹病，首健脾胃，認(rèn)為從發(fā)病看，首先，脾胃虛弱導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)失調(diào)而使之外邪侵入。《中藏經(jīng)》指出痹者為風(fēng)寒濕暑之氣中于臟腑。其次脾胃虛弱會(huì)使?fàn)I陰乏源，氣血生化不足，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛，成為痹癥。土爰稼穡載四行，肝腎功能得以滋補(bǔ)，主骨生髓、舒經(jīng)活絡(luò)得以改善。第三脾胃虧虛會(huì)導(dǎo)致痰瘀互結(jié)?！额愖C治裁·痹癥論治》指出：“久痹不愈，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”。脾為生痰之源。脾虛生痰，痰瘀阻絡(luò)。只有脾胃運(yùn)化充足，運(yùn)化水濕防止留濕生痰。再者，治療痹癥藥物，多祛風(fēng)活血通絡(luò)之品，長(zhǎng)多辛燥，久服傷脾胃，故當(dāng)首先顧護(hù)脾胃。脾胃虛弱，胃不受納，脾不運(yùn)化，藥食難進(jìn)，治療無(wú)望。既要注重調(diào)理脾胃，還要在遣方用藥中防止損傷脾胃。多以六君子湯為主方，攻補(bǔ)兼施，各藥之間，調(diào)護(hù)精當(dāng)。

3.三期辯證，防治結(jié)合

陳老在本病的治療中，堅(jiān)持三期辯證、防治結(jié)合的思想。人體衰退、過用誤用、外邪侵襲兼是其主要原因，預(yù)防即可減緩本病的發(fā)生，預(yù)防也是最好的治療。夫病已成而后藥之，猶如渴而穿井，斗而鑄錐。正氣存內(nèi)，邪不可干。未病先防，既病防變。日常勞作，切不可以妄為常。避免膝關(guān)節(jié)的過用誤用，關(guān)節(jié)扭傷、汗出當(dāng)風(fēng)等錯(cuò)誤的使用方法，避免不正確的鍛煉方法和一味祛風(fēng)除濕活血化瘀等辛辣駿烈之品耗氣傷津，當(dāng)“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，形與神俱”。并重視精神調(diào)養(yǎng)，科學(xué)功能鍛煉，關(guān)節(jié)局部保暖，使氣血調(diào)暢，陰陽(yáng)調(diào)和，正氣充足。治療早期正氣強(qiáng)，可以祛風(fēng)除濕通絡(luò)止痛為主，以小活絡(luò)丸為主方；中期邪正相爭(zhēng)，耗傷氣血，當(dāng)調(diào)補(bǔ)五臟，補(bǔ)益氣血，攻補(bǔ)兼施；后期久病入絡(luò)、久病臟虧、久治傷陰血，當(dāng)以調(diào)理臟腑，益氣養(yǎng)陰為主，固本為主從長(zhǎng)計(jì)議，現(xiàn)固本安身，后驅(qū)邪除病。

4.溫腎通陽(yáng)，巧用引經(jīng)

《素問.痹論》中提到“骨痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于腎”。提出痹病久治不愈，多兼腎虛?！杜R證指南醫(yī)案·諸痛》指出老年腰膝久痛多為腎虛。朱丹溪認(rèn)為痰和瘀均為陰邪，互為因果，相兼致病，停滯臟腑經(jīng)絡(luò)，不通則痛。《類證治裁·痹證論治》“痹久不愈，必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”。陳師認(rèn)為，痹證的關(guān)鍵病機(jī)是“不通則痛”。治療痹證除散寒通絡(luò),祛風(fēng)除濕外，還當(dāng)佐以溫腎壯陽(yáng)之品，所謂熱則流通,寒則凝寒，痛則不通，通則不痛。腎陽(yáng)有溫養(yǎng)腑臟的作用，為人體陽(yáng)氣的根本。一份陽(yáng)氣，方有一份生機(jī)。本病大都年高腎虛，久病必虛。頑痹五臟俱虛，本虛標(biāo)實(shí)。孤陽(yáng)不生，獨(dú)陰不長(zhǎng)。腎主骨生髓，治療當(dāng)用溫通腎陽(yáng)之藥，緩緩溫補(bǔ)，且不可峻補(bǔ)腎陽(yáng)。痹癥大多外兼寒濕，寒則凝滯，寒者熱之。故溫通腎陽(yáng)，不僅可以溫陽(yáng)固腎治本，還可以溫通止痛，通達(dá)四肢。故用桂枝、雞血藤、鹿角霜之類。為加強(qiáng)療效，陳師愛用用牛膝、獨(dú)活、木瓜、桑寄生等引藥下行治療膝痹痛；如兼兩膝關(guān)節(jié)腫脹，有積液者，可用車前子、薏苡仁、土茯苓、萆薢、木瓜等利水滲濕；兼有指趾等小關(guān)節(jié)疼痛加威靈仙、絲瓜絡(luò)、松節(jié)等通絡(luò)止痛。而且注重食療和外敷，綜合應(yīng)用如天麻木耳金針菜等食療和外敷等，藥效便捷。

陳師認(rèn)為膝痹病肝腎不足為本，外邪侵襲為因，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)。治療當(dāng)調(diào)補(bǔ)肝腎，化痰通絡(luò)，并顧護(hù)脾胃，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，善用藤枝等溫通之品，巧用引經(jīng)藥增加療效，三期辯證，防治結(jié)合。陳師治療膝痹病，主張“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅；治濕先健脾，脾健濕自除”，構(gòu)思精妙，多方兼顧，匠心獨(dú)運(yùn)，臨床療效顯著，需要不斷的挖掘整理。