張曉凱,王啟文,王 哲,趙 暉,鄒勤光,賈春祎,王 寶,王 雷,張立新

(吉林省腫瘤醫(yī)院 胸外二科,吉林 長春130012)

正電子體層與計(jì)算機(jī)斷層(PET-CT)融合顯像已越來越多地用于肺部良惡性病變的鑒別[1-3]；但 PET-CT 在鑒別肺部病變良惡性方面存在一定的假陽性和假陰性， PET-CT 對(duì)于肺良惡性病變診斷出現(xiàn)假陽性主要原因是肺部炎性及肉芽腫性病變，如肺結(jié)核、肺曲霉菌球、肺結(jié)節(jié)病、肺組織胞漿菌病等，而肺結(jié)核病是最常見的誤診原因[4]。本文回顧分析我科2014年6月- 2017年12月間PET-CT將肺結(jié)核球誤診為周圍型肺癌19例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

收集我科2014年6月-2017年12月收治的經(jīng)PET-CT檢查為腫瘤高代謝(SUV>2.5)肺周圍型孤立病灶(病灶直徑≥1 cm)患者的臨床資料，共 226 例，其中男 102例，女 124例，年齡 43-76 歲，中位年齡 52.4 歲;病灶位置： 左肺上葉69例，左肺下葉22例，右肺上葉88例，右肺中葉29例，右肺下葉18例。病灶大小：1 cm≤病灶<3 cm 127例， 3 cm≤病灶<5 cm 81例，病灶≥5 cm 18例。同時(shí)伴有肺門，或肺門及縱隔淋巴結(jié)呈攝取高代謝107例，另119例肺門，或肺門及縱隔淋巴結(jié)無代謝。

2 結(jié)果

所有患者均行手術(shù)治療，其中術(shù)后病理證實(shí)為惡性201例，肺結(jié)核19例，其他良性疾病6例，PET-CT的假陽性率為11%(25/226)，術(shù)后病理為肺結(jié)核19例病人中男性11例，女性8例，年齡 43-69 歲，中位年齡 49.8歲;。病灶位置： 左肺上葉6例，左肺下葉1例，右肺上葉9例，右肺中葉2例，右肺下葉1例。病灶大?。? cm≤病灶<3 cm 13例，3 cm≤病灶<5 cm 5例，病灶≥5 cm 1例。同時(shí)伴有肺門，或肺門及縱隔淋巴結(jié)呈攝取高代謝12例，另7例肺門，或肺門及縱隔淋巴結(jié)無代謝，19例病人中既往史患有糖尿病11例。

3 討論

肺癌是中國發(fā)病率最高的腫瘤，也是癌癥死因之首[5]，全球結(jié)核病的發(fā)病呈緩慢下降的趨勢，發(fā)病率的年遞降率為1.5%。中國的發(fā)病率占第2位，約11%[6]。 肺結(jié)核與肺癌在CT 檢查中征象往往容易相互混淆,PET-CT 是近年來診斷肺部腫物的新型方法 ，尤其是在鑒別良惡性及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面有著極其重要的價(jià)值。PET-CT是功能影像學(xué)與解剖影像學(xué)相結(jié)合的新型影像學(xué)儀器，PET-CT鑒別肺部病灶良、惡性臨床上最常用的半定量分析方法,即根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)來描述和比較組織的FDG攝取程度，SUV是FDG 體內(nèi)分布均衡時(shí)放射能濃度為1時(shí)病灶的放射能顯示指標(biāo)。即單位體重FDG 攝入量與注射量的比值。腫瘤惡性程度越高，倍增時(shí)間越短，SUV值越高，通常認(rèn)為SUV在2.5-3.0 以上為惡性腫瘤，如果SUV>2.5、病灶周邊清楚、邊緣呈分葉狀者一般為惡性腫瘤的表現(xiàn)[7]，但是，在臨床工作中，PET-CT 術(shù)前診斷腫物性質(zhì)會(huì)存在與術(shù)后病理診斷不一致的情況，本文226例患者中，假陽性率為11%(25/226)，與國內(nèi)學(xué)者[8]報(bào)道 PET- CT 判斷腫物性質(zhì)的假陽性率為10%一致。假陽性主要發(fā)生在良性病變諸如炎性肉芽腫、肺結(jié)核等。葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(Glut)是介導(dǎo)細(xì)胞葡萄糖攝取的主要載體[9]，研究顯示，Glut大都在巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞等炎癥反應(yīng)細(xì)胞膜及細(xì)胞核表達(dá)，這些炎癥反應(yīng)細(xì)胞代謝旺盛，對(duì)葡萄糖需求增高，因而表達(dá) Glut增多，轉(zhuǎn)移葡萄糖效率增加，從而攝取更多18F-FDG，是部分肺結(jié)核等肺部良性病變 PET 顯影的主要依據(jù)[10，11]。一部分肺結(jié)核病灶的 PET-CT影像表現(xiàn)：不論影像學(xué)還是18F-FDG 的平均攝取值，都與肺癌難以鑒別。但有研究表明，肺結(jié)核的18F-FDG攝取情況也存在較大差異，處于活動(dòng)期肺結(jié)核多表現(xiàn)為高攝取(SUV>2.5)，而陳舊性肺結(jié)核或治療后的肺結(jié)核病灶則表現(xiàn)為無明顯攝取或輕中度攝取[10]，中國北方冬季寒冷干燥，是慢性呼吸道感染與結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，更容易引起縱隔和肺門淋巴結(jié)炎癥反應(yīng)性增生，導(dǎo)致18F-FDG攝取增高，常與肺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移難以鑒別，本研究共19 例術(shù)前 PET-CT 考慮惡性腫物 ,術(shù)后病理提示肺結(jié)核，病灶在3 cm以內(nèi)的13例，占 68.4%(13/19)，病灶≥5 cm的僅1例，病灶越大，惡性可能性就越大，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道一致，同時(shí)有12例病人伴有肺門，縱隔淋巴結(jié)呈高代謝，占 63.2%(12/19)。傳統(tǒng)研究報(bào)道認(rèn)為肺結(jié)核好發(fā)于兩肺上葉尖后段及下葉背段[13，14]，在19例肺結(jié)核病人中，16 例位于兩肺上葉尖后段及下葉背段，占 84.2%(16/19)，其余分布其他各段，與文獻(xiàn)報(bào)道研究結(jié)果一致，說明肺結(jié)核好發(fā)部位有特征性，有研究顯示肺癌也好發(fā)于兩肺上葉[15]，與本研究肺癌病例多數(shù)位于上葉結(jié)論一致。19例肺結(jié)核病人中有11例病人同時(shí)患有糖尿病，目前研究，糖尿病患者因其糖及其他營養(yǎng)代謝紊亂，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。當(dāng)體內(nèi)血糖升高時(shí)，形成的酸性環(huán)境破壞了組織抵抗力，導(dǎo)致免疫功能下降，以及病人營養(yǎng)較差，體質(zhì)弱，均造成了利于結(jié)核菌的繁殖與生長的內(nèi)環(huán)境。在糖尿病患者中還常常伴有維生素A的缺乏，維生素A為視黃酸類物質(zhì)，對(duì)炎癥、免疫功能和結(jié)構(gòu)細(xì)胞的功能均有一定的調(diào)節(jié)作用，對(duì)肺臟的生長發(fā)育以及成熟后整個(gè)肺臟穩(wěn)態(tài)的維持具有重要作用，近年來研究資料顯示缺乏維生素A可降低呼吸道抵抗力，亦是糖尿病者易患肺結(jié)核的一個(gè)重要因素[16]。糖尿病患者，在行PET-CT檢查，注射18F-FDG顯示劑之前需要將空腹血糖控制在≤150 mg/dL的范圍內(nèi)。才能保證PET-CT顯像質(zhì)量，做出正確影像學(xué)診斷。如果糖尿病患者在檢查當(dāng)天的時(shí)候，血糖無法控制在要求的范圍內(nèi)，則需控制血糖后再行PET-CT檢查。

薄層螺旋胸部 CT 不僅能清晰地顯示肺內(nèi)結(jié)節(jié)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，對(duì)于結(jié)節(jié)邊緣輪廓和病灶內(nèi)鈣化、小空洞及脂肪成分的顯示明顯優(yōu)于常規(guī)CT 掃描。 在實(shí)際工作中建議行常規(guī) PET/CT 掃描之后，再行胸部薄層 CT 掃描，能夠發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)形態(tài)的細(xì)微差別，從而容易更好診斷及鑒別診斷[17]。

綜上所述，行PET-CT檢查，肺部病灶顯示為高攝取(SUV>2.5)，通常被診斷為惡性，但肺結(jié)核與肺癌在形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和葡萄糖攝取均難以鑒別，一定要結(jié)合病史及影像學(xué)特點(diǎn)綜合分析，當(dāng)病灶中央出現(xiàn)攝取分布稀疏區(qū)，以及病灶周圍有小衛(wèi)星灶時(shí)，同時(shí)結(jié)合薄層螺旋胸部 CT檢查對(duì)診斷有幫助，但確診仍需依靠組織病理學(xué)診斷。