王驍 陳倩 陳筱粼

（蘇州大學附屬第二醫(yī)院 江蘇 蘇州 215004）

肝膿腫是肝受感染后形成的膿腫，根據(jù)病原菌的不同分為細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫，臨床上以細菌性肝膿腫為多見，本病最常見的病因為膽道系統(tǒng)感染[1]，細菌沿膽管上行、感染肝而形成肝膿腫。隨著醫(yī)學水平的不斷提高，該病的總體預(yù)后還是比較好的，但仍有部分肝膿腫病患在機體抵抗力、免疫功能低下的情況下，病情發(fā)展迅猛，肝組織受損嚴重，若治療不及時，可引起腹膜炎、膈下膿腫、不明原因缺氧以及難以糾正的休克等嚴重并發(fā)癥，病死率極高。我科近日收治一例肝膿腫合并急性頑固性心功能衰竭的患者，病情危重，臨床上并不多見，經(jīng)我科積極抗感染、腸外營養(yǎng)、B超定位下肝臟穿刺抽膿、強心擴管利尿、改善心功能等一系列急救及對癥治療后，病情轉(zhuǎn)危為安，好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將該病例的護理體會報告如下。

1.臨床資料

患者女性，82歲，因“納差伴發(fā)熱5天”來院急診，CT示：肝臟右葉稍低密度灶，右葉膽管結(jié)石可能，為進一步診治擬“膽管結(jié)石伴膽管炎”于2017年3月26日收住我科，入院后查T：36.8℃，P：71次/分R：20次/分，BP：129/72mmhg，血白細胞正常，中心粒細胞比率81.9%，低鈉、低氯、低鈣，入院后予完善相關(guān)檢查后以頭孢、奧硝唑抗炎、硫酸鎂解痙、營養(yǎng)支持、補充電解質(zhì)等對癥治療，患者既往有膽囊切除術(shù)十余年，心電圖正常，無其他基礎(chǔ)疾病，期間病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫峰值40.2℃，予以血培養(yǎng)及物理降溫對癥處理，后血培養(yǎng)無細菌生長，但仍有反復發(fā)熱，無腹痛，給予MRCP檢查示：肝右后葉上段多房囊性病變，傾向肝膿腫，于4月3日在B超定位下肝膿腫穿刺術(shù)，共抽出15ml膿性液體并送檢培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果顯示：肺炎克雷伯桿菌陽性，加用天冊抗感染丙球增強免疫治療后體溫逐漸恢復正常，但患者于4月7日開始出現(xiàn)無明顯誘因的氣急胸悶等不適，并逐漸加重，查CT示：兩肺炎性病變，兩側(cè)胸腔積液伴兩肺不張，心影增大，心包腔少量積液，N-末端腦鈉肽前體示：21834pg/ml、肌鈣蛋白T：114pg/ml，心電圖示V1-V3R波遞增不良，Ⅰ、Ⅱ、AVT、AVF、V2-V6T波倒置，心超示：全心擴大，左室壁節(jié)段運動異常，EF37%，中度肺動脈高壓，考慮心肌缺血引起的急性心力衰竭，按NYHA分級為心功能4級，予強心、利尿、甲強龍平喘，吸氧后癥狀無改善，加用新活素對癥治療，但患者心衰仍反復發(fā)作，并有快速性房顫、室速、室顫等多種心律失常發(fā)作，予補鉀補鎂、胸外按壓、利多卡因抗心律失常治療后稍有好轉(zhuǎn)，后繼以強心、擴管、利尿、抗感染、營養(yǎng)心肌、改善內(nèi)環(huán)境紊亂等對癥治療后，于4月19日患者心律恢復竇性心律，各實驗室指標及心超結(jié)果較前改善，腹部超聲示肝膿腫病灶明顯縮小，患者無胸悶氣促，無四肢水腫，無肺部啰音心功能好轉(zhuǎn)，于5月10日康復出院。

2.護理

2.1 一般護理

入院時協(xié)助患者取舒適臥位，出現(xiàn)心力衰竭急性發(fā)作時，絕對臥床休息[2]，可取半坡臥位，臥防壓瘡床墊，適當活動四肢，下肢軟枕太高30度，適度進行踝泵運動，避免深靜脈血栓形成，酌情穿上彈力襪，定時翻身做好骶尾部和骨隆突處的皮膚護理，預(yù)防壓瘡發(fā)生，發(fā)熱時給予溫水擦身，及時更換棉質(zhì)衣物，保持床單元清潔干燥平整。每班評估墜床、跌倒、壓瘡、DVT、靜脈炎等風險因素，根據(jù)評分給予以安全指導及相應(yīng)的護理措施。

2.2 病情觀察

2.2.1 加強巡視，使用多功能心電監(jiān)護，按要求設(shè)定報警參數(shù)，嚴密監(jiān)測生命體征變化，注意觀察患者是否有氣促、胸悶、腹脹、腹痛等癥狀出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告，對癥處理。

2.2.2 給予中心靜脈置管，保持輸液通暢，控制滴速，必要時使用微量輸液泵輸入補液，按時巡視，中心靜脈穿刺處皮膚加強巡視，防止感染發(fā)生，嚴格記錄出入液量，保持患者出入平衡。

2.2.3 監(jiān)測體溫，每隔4小時量體溫并繪制于體溫單，觀察體溫變化情況，體溫高于38℃以上，予物理或藥物降溫處理，降溫期間，多加巡視，避免體溫驟降引起休克發(fā)生。

2.2.4 觀察藥物是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，傾聽病人主訴，定期復查肝腎功能及電解質(zhì)、血常規(guī)、心功能等各項指標，及時調(diào)整用藥劑量，尤其是使用血管活性藥物時，注意監(jiān)測血壓心率，使用微量注射泵緩慢用藥，如需避光藥物，必須使用避光輸液器材，保證藥物的療效。

2.2.5 動態(tài)監(jiān)測實驗室指標，注意危急值的觀察，及時匯報醫(yī)生，對癥處理。

2.3 營養(yǎng)支持

保證營養(yǎng)，給予高熱量、高維生素、低鹽低脂易消化的半流質(zhì)飲食，少食多餐減輕心臟負擔。鼓勵進食富含粗纖維的食物，保持大便通暢，補液中適當加入氨基酸、多種維生素，補液量記入總?cè)肓俊?/p>

2.4 ?？谱o理

2.4.1 肝穿刺術(shù)前給予患者講解穿刺的目的、方法及注意事項，消除緊張[3]、打消病人的顧慮及恐懼心理，穿刺時注意觀察病人的面色，生命體征，穿刺處疼痛的情況，術(shù)后，穿刺處加壓包扎，注意觀察敷料有無滲血滲液，腹部有無肌緊張，有無疼痛，生命體征是否平穩(wěn)，絕對臥床休息，吸氧，多功能監(jiān)護。

2.4.2 特殊藥物使用，如新活素，注意用藥規(guī)范，與其他藥物合用時注意有無藥物配伍禁忌，為了保證新活素進入血液的藥量精確必須嚴格應(yīng)用微量泵注射泵，單獨開放一條靜脈通路用于新活素專用，避免其他藥物的干擾及排斥。新活素最常見的不良反應(yīng)為低血壓[4]，其他不良反應(yīng)多表現(xiàn)為頭痛、惡心、室速、血肌酐升高等，因此用藥期間，全程心電監(jiān)測，記錄24小時出入液量，備急救用物及藥品在床邊，隨時搶救患者。

2.5 心里護理

安慰鼓勵病人，講解疾病相關(guān)知識，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，護士進行操作時注意保護病人隱私，站在病人的角度，盡自己的能力，方便患者，技術(shù)嫻熟，動作輕柔，病情允許時可留最親密的家人陪護，增加病人的安全感。

2.6 出院指導

指導患者回家后注意休息，勿出入人多嘈雜的公共場所，避免呼吸道感染，按時服藥，補充營養(yǎng)，少量多餐，定期門診隨訪，檢查肝功能、心功能、血常規(guī)等。

3.小結(jié)

該患者基礎(chǔ)疾病并無心功能衰竭病史，最大的致病原因考慮為肝膿腫致毒素、炎癥侵襲心肌細胞導致心功能不全的可能性大，況且患者為老年女性，抵抗力弱，因此如病人出現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)等癥狀時一定要及時治療，避免病情加速發(fā)展，導致并發(fā)癥的發(fā)生，期間臨床護理非常重要，不僅是病情的觀察，用藥的規(guī)范，以及操作的無菌技術(shù)，心理安慰，都是病人病情得到緩解的關(guān)鍵。

[1]馬立軍,伊洪艷,高秀麗,劉國巖.淺談細菌性肝膿腫的常規(guī)護理[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2013年第13卷第19期.

[2]陸秀芳.心力衰竭護理新進展[J].《中外醫(yī)學研究》,第13卷第14期（總第 274 期）2015年5月.

[3]李建萍.經(jīng)皮肝穿刺治療肝膿腫的護理[J].實用護理雜志,2002年第18卷第10期總第214期16例.

[4]張慧萍.新活素治療心力衰竭不良反應(yīng)護理[J].醫(yī)學信息,2011年6月第24卷第6期.