劉楊

（湖北省第三人民醫(yī)院血透室 湖北 武漢 430010）

血液透析是終末期腎病患者主要的腎臟替代治療方法。建立一條良好穩(wěn)定且能夠長期使用的動靜脈內(nèi)瘺血管通道是維持血液透析能夠順利進(jìn)行的“生命線”。我院2014年10月至2016年12月采用前臂自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功為36例尿毒癥患者建立透析血管通道，經(jīng)積極治療與精心護(hù)理，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組36例患者，男性20例，女性16例，年齡38～76歲，平均年齡58歲；合并慢性腎炎12例，高血壓腎病8例，糖尿病腎病10例，腎病綜合征4例，狼瘡性腎病1例，多囊腎1例。術(shù)前均確診慢性腎功能衰竭尿毒癥期，且已行頸內(nèi)靜脈插管作為臨時血管通道。

1.2 手術(shù)方法

本組均行橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺術(shù)，局麻后，切開皮膚暴露頭靜脈并游離，分離皮下組織，尋找分離暴露橈動脈，結(jié)扎離斷頭靜脈及橈動脈分支，鈍性分離皮下組織做皮下隧道。遠(yuǎn)端結(jié)扎并離斷頭靜脈，用肝素鹽水?dāng)U張頭靜脈，頭靜脈通過皮下隧道，剝離頭靜脈斷端的血管外膜；從遠(yuǎn)近兩端夾閉橈動脈，在橈動脈上縱行切開行頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合，血管吻合成功，縫合皮膚。

2.結(jié)果

本組36例均一次手術(shù)成功，手術(shù)時間50～100分鐘，平均75分鐘；術(shù)后上肢腫脹8例，全組均未出現(xiàn)傷口出血、血栓形成及感染等并發(fā)癥，術(shù)后三個月開始成功進(jìn)行血液透析治療。

3.圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理：尿毒癥病人長期患病存在經(jīng)濟(jì)及疾病等方面的壓力，術(shù)前對手術(shù)存在恐懼感，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥等方面的問題，心理焦慮，此時護(hù)士需耐心傾聽，給患者及家屬科普血液透析的治療方法及血管內(nèi)瘺術(shù)的目的，講解動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的必要性及作用，如實(shí)告知大概手術(shù)費(fèi)用，介紹主刀醫(yī)師的醫(yī)學(xué)專業(yè)背景、高超醫(yī)術(shù)及成功病例，消除患者的顧慮，讓其安心就醫(yī)，積極主動配合手術(shù)。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前心理護(hù)理能較好的解除患者的恐懼和不安心理，穩(wěn)定患者血壓，穩(wěn)定情緒，提高手術(shù)成功率[1]。

3.1.2 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：評估患者全身狀況并進(jìn)行超聲影像學(xué)檢查，確定血管走行、血管內(nèi)徑血流量等，并說明相關(guān)檢查的必要性。指導(dǎo)患者在動靜脈內(nèi)瘺術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行血管功能鍛煉，如用力握拳，伸長上臂及關(guān)節(jié)運(yùn)動，促進(jìn)上肢血液循環(huán)。避免術(shù)側(cè)肢體行靜脈穿刺及抽血輸液。術(shù)前常規(guī)備皮，清潔皮膚，剪短指甲，預(yù)防感染。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 一般常規(guī)護(hù)理：注意監(jiān)測患者生命體征，術(shù)后每1～2小時測量一次血壓，如血壓升高，周圍血管收縮影響患者術(shù)后的血管通路恢復(fù)。保持病房環(huán)境安靜、舒適，限制過多的探視，保持室內(nèi)溫度濕度適宜，避免血管痙攣，影響靜脈回流加重患肢腫脹。術(shù)后24h指導(dǎo)進(jìn)行握拳運(yùn)動，可手握皮球或橡皮圈，改善患肢循環(huán)，防止血栓形成，密切觀察傷口有無滲血滲液，注意更換敷料，保持傷口清潔干燥。每天觸摸內(nèi)瘺口處是否有震顫感，發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生。按照尿毒癥病人飲食原則飲食應(yīng)堅持三高、四低，即高糖類、高維生素、高鈣，低鹽、低鉀、低磷、低脂肪及水分的合理飲用和均衡的飲食結(jié)構(gòu)。禁食辛辣刺激性食物，嚴(yán)格控制食鹽量、合理飲水，進(jìn)水量包括飲水及食物中的水[2]。

3.2.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：①傷口出血：少量滲血可壓迫止血，但要保持內(nèi)瘺震顫感，避免阻斷血流；若出血較多，多次更換敷料均浸濕，可能與術(shù)中縫合技術(shù)及漏扎血管等因素有關(guān)，需通知醫(yī)生進(jìn)一步處理。②血栓形成：尿毒癥患者合并高血壓及糖尿病等基礎(chǔ)疾病，血管硬化血管壁彈性減弱，血液粘稠度高，較易形成附壁血栓堵塞血管，因此護(hù)理人員需密切觀察內(nèi)瘺血流情況，定期觸診及聽診內(nèi)瘺，一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時行血管彩超檢查并通知醫(yī)生。有報道早期使用尿激酶在動靜脈瘺近端穿刺橈動脈緩慢注入可獲得較好的治療效果[3]。③傷口感染：雖然動靜脈內(nèi)瘺術(shù)為1類切口，但尿毒癥患者免疫力較差，因此更換傷口敷料時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)傷口護(hù)理，保持傷口干燥，防止院內(nèi)感染；傷口輕度紅腫可使用75%酒精濕敷，合理使用抗生素預(yù)防并控制感染，若出現(xiàn)滲液流膿，需通知醫(yī)生傷口清創(chuàng)引流，控制感染。④腫脹手綜合征：是由于回流靜脈被阻斷或者動脈血流壓力影響造成肢體遠(yuǎn)端靜脈回流障礙所致[4]。本組8例術(shù)后上肢出現(xiàn)腫脹，通過向患者交代上肢腫脹的原因，減輕其心理壓力，提高患者依從性，同時可以通過抬高患肢、握拳及活動腕關(guān)節(jié)，增加血管回流，并遵醫(yī)囑予以消腫對癥治療，水腫均得到不同程度緩解。

3.3 出院指導(dǎo)

術(shù)后三個月內(nèi)避免動靜脈內(nèi)瘺側(cè)上肢負(fù)重及受壓，禁止該側(cè)血管穿刺操作，保持衣袖寬松，加強(qiáng)健康宣教，通過電話追蹤及發(fā)放科普手冊等方式使患者做好自我觀察及護(hù)理，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系并返院就診，幫助其保持樂觀穩(wěn)定的情緒，維護(hù)動靜脈內(nèi)瘺成熟。

4.小結(jié)

通過對動靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高?？谱o(hù)士的臨床觀察能力，為患者提供舒適優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)及宣教，能達(dá)到良好的治療效果。

[1]李超,劉洋,余燕.心理護(hù)理在動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)過程中對患者血壓的影響[J].西部醫(yī)學(xué).2011;23(10):1982-1983.

[2]幸啊明,趙曉霞,何金云.動靜脈造瘺術(shù)后上肢腫脹病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2014,12(3):207-208.

[3]宋巖,李冀軍,張壹言,等.局部尿激酶溶栓治療血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓療效及治療方案探討[J].中國血液凈化.2007,6(11):597-600.

[4]周偉明,林少芒,劉金玲,等.動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者的護(hù)理體會[J].中國血管外科雜志（電子版）,2013,5(3):182-184.