王乙水 楊金校 石鑫 沈黎明 程偉 李建華 趙永久 占鵬程

目前治療腎盂結(jié)石的方法有體外沖擊波碎石（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）、輸尿管軟鏡取石術(shù)、開(kāi)放手術(shù)取石術(shù)和腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)等[1]。隨著腔內(nèi)微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)的不斷發(fā)展，目前對(duì)腎孟結(jié)石主要采取微創(chuàng)治療。后腹腔鏡下腎盂切開(kāi)取石術(shù)是近年來(lái)發(fā)展較快的一種微創(chuàng)治療方法。本院對(duì)23例腎盂結(jié)石患者行后腹腔鏡下腎盂切開(kāi)取石術(shù)，并取得了良好的治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年2月至2016年12月在本院行后腹腔鏡下腎盂切開(kāi)取石術(shù)的23例腎盂結(jié)石患者為研究對(duì)象。年齡 33～68（46.8±8.4）歲，病程 4 個(gè)月～11年，均有患側(cè)腰痛史或腎絞痛史。合并重度腎積水7例（8側(cè)），功能性孤腎2例，血清尿素氮、肌酐輕度升高3例。16例患者術(shù)前有1～2次ESWL治療失敗史，6例術(shù)前有PCNL治療失敗史。所有患者存在泌尿系感染，合并糖尿病4例。所有患者術(shù)前經(jīng)B超、尿路平片（KUB）+靜脈尿路造影（IVU）或逆行輸尿管腎盂造影等檢查明確診斷，其中6例IVU顯影不佳者行CT尿路三維重建檢查。結(jié)石部位：左側(cè)13例，右側(cè)8例，雙側(cè)2例；結(jié)石長(zhǎng)徑 2.0～3.2（2.7±0.7）cm。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前1d取患者截石位，膀胱鏡下于患側(cè)上尿路置入F7雙J管。術(shù)日復(fù)查KUB。在氣管插管全麻下留置導(dǎo)尿管，取患者健側(cè)臥位，抬高腰橋使腰部墊高，常規(guī)消毒鋪巾。在腋后線12肋下作2cm切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織至腰背筋膜；用食指初步進(jìn)入腹膜后間隙，置入自制氣囊擴(kuò)張器，充氣500～600ml，維持5min左右；食指自該切口伸入，在手指引導(dǎo)下作腋中線骼前上棘上2cm及腋前線肋緣下穿刺，分別置入10、5mm Trocar；雙7號(hào)絲線縫入腋后線12肋下腰背部肌肉，留置10mm Trocar，打結(jié)、密閉切口。經(jīng)髂前上棘2cm（1孔）置入30°監(jiān)視鏡，12肋尖下腋前線和腋后線處（2孔）置入超聲刀、抓鉗等操作器械，充入CO2，氣壓設(shè)置為15mmHg；初步分離和進(jìn)一步擴(kuò)大腹膜后腔間隙。辨認(rèn)腰大肌作為解剖標(biāo)志，用超聲刀打開(kāi)腎筋膜，向腎下極分離；輸尿管上段多位于腎下級(jí)的內(nèi)側(cè)部位，在腰大肌前尋找輸尿管，沿著輸尿管向近端分離并找到腎盂，以此為標(biāo)志分離出腎盂和部分上段輸尿管，分離至腎盂的深部及腎盞漏斗移行部。鉗夾腎盂判斷結(jié)石部位，于結(jié)石上方縱向切開(kāi)腎盂并取出結(jié)石。如有增生肉芽組織或息肉，一并切除。將術(shù)前置入的F7雙J管拉入腎盂內(nèi)，使用4-0可吸收線間斷縫合腎盂。從穿刺孔取出結(jié)石；遇到難以取出的結(jié)石則在腹膜后隙置入標(biāo)本袋，夾碎后取出。使用稀釋的碘伏鹽水沖洗創(chuàng)面，腎盂旁放置多孔引流管1根，放盡氣體后縫合穿刺切口。

2 結(jié)果

23例腎盂結(jié)石患者手術(shù)均取得成功；其中3例殘留少量碎石，經(jīng)ESWL治療后順利排出。手術(shù)時(shí)間（單側(cè)）為 85～260（130±61）min，術(shù)中出血量 15～110（46±29）ml，術(shù)后住院 3～9（6.1±1.6）d。4 例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎積水為膿性，取尿液作藥敏試驗(yàn)。術(shù)后出現(xiàn)輕、中度肉眼血尿14例，腰痛11例，下尿路刺激征 9例，寒顫、高熱3例；經(jīng)對(duì)癥處理后2～4d，上述癥狀消失。2例患者因雙J管位置不佳或引流不暢而引起漏尿，更換并調(diào)整位置后2～3d好轉(zhuǎn)。術(shù)后2～7d拔除引流管，4～8周膀胱鏡下拔除F7雙J管。術(shù)后隨訪2～12個(gè)月，定期行B超、KUB、IVU等檢查，腎臟集合系統(tǒng)無(wú)積水或積水未加重，均未見(jiàn)腎盂輸尿管交接、輸尿管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，均未見(jiàn)腎盂結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

腎結(jié)石在人群中的患病率為1%～15%[2]。目前治療腎盂結(jié)石的方法有ESWL、PCNL、輸尿管軟鏡取石術(shù)、開(kāi)放手術(shù)取石術(shù)等[1]。ESWL具有微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于＞2cm的結(jié)石或存在輸尿管梗阻的患者不宜選用；PCNL后易發(fā)生腎實(shí)質(zhì)功能損傷、大出血、胸膜腸道鄰近器官損傷、敗血癥、休克及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，且該術(shù)式對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)要求較高[3]；而輸尿管軟鏡取石術(shù)對(duì)腎盂內(nèi)較大結(jié)石的取石效率明顯降低。由于ESWL、PCNL、輸尿管軟鏡取石術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)于某些患者仍需采用傳統(tǒng)的腎盂切開(kāi)取石術(shù)。自1979年首次報(bào)道經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡手術(shù)處理上尿路結(jié)石后，腹腔鏡技術(shù)不斷成熟，現(xiàn)已作為一種微創(chuàng)治療上尿路結(jié)石的方法而被廣泛接受，且被認(rèn)為能有效替代開(kāi)放性手術(shù)[4]。結(jié)合本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為后腹腔鏡下腎盂切開(kāi)取石術(shù)適用于＞2cm的腎盂結(jié)石，尤其是腎外型腎盂結(jié)石；同時(shí)適用于ESWL及微創(chuàng)腔內(nèi)取石術(shù)失敗的腎盂結(jié)石，以及嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)的腎盂漏斗部單個(gè)結(jié)石。但是，對(duì)腎盂結(jié)石合并腎盞多發(fā)結(jié)石應(yīng)慎用[5]。

本研究采用后腹腔鏡下腎盂切開(kāi)取石術(shù)，具有不進(jìn)腹腔、分離組織少、損傷小、對(duì)腸道干擾少、術(shù)后恢復(fù)快、腸麻痹及腹膜炎發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[6-9]，同時(shí)可避開(kāi)腹腔手術(shù)史導(dǎo)致的臟器粘連。在后腹腔鏡下腎盂切開(kāi)取石術(shù)中，準(zhǔn)確、快速地找到腎盂位置是手術(shù)成功的關(guān)鍵，可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少不必要的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前患側(cè)逆行留置雙J管至腎盂結(jié)石處，有助于術(shù)中尋找腎盂。術(shù)中第2個(gè)關(guān)鍵是腎盂腎竇部的分離。腎動(dòng)靜脈分支血管多從腎竇部脂肪進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)，腎竇脂肪同腎盂壁之間存在著一層較薄的結(jié)締組織，即腎盂外膜。通常從腎盂外膜下游離腎竇內(nèi)腎盂較為安全。當(dāng)腎盂內(nèi)存在嵌頓性結(jié)石時(shí)，多伴有慢性腎盂周?chē)?，腎盂與周?chē)M織常常粘連，會(huì)給腹腔鏡手術(shù)帶來(lái)一定難度。筆者的體會(huì)是用超聲刀夾持紗布來(lái)推開(kāi)腎竇脂肪，并行鈍性游離，適當(dāng)電凝。術(shù)中注意腎竇處變異的血管及腎盂后的動(dòng)、靜脈。術(shù)中應(yīng)盡量避免不必要的組織分離和單純撕扯。游離完畢后，用鉗輕夾腎盂判斷結(jié)石部位，于結(jié)石上方縱向切開(kāi)腎盂并取出結(jié)石，注意動(dòng)作要輕柔，防止取石過(guò)程中撕裂腎盂壁。再將術(shù)前放置的雙J管進(jìn)一步拉入腎盂內(nèi)，采用4-0可吸收線間斷縫合，注意不可縫合過(guò)緊，否則術(shù)后易造成腎盂狹窄、梗阻。雙J管提前置入，可減少術(shù)中置入支架管的操作，縮短手術(shù)時(shí)間；同時(shí)可降低腎盂內(nèi)壓力，防止積水加重或結(jié)石掉入輸尿管[10]。較大的腎盂結(jié)石多數(shù)合并感染，除了術(shù)前引流減壓，還應(yīng)在術(shù)中使用稀釋的碘伏鹽水沖洗創(chuàng)面，特別是對(duì)膿性腎積水患者。圍手術(shù)期應(yīng)盡早給予敏感的抗生素治療。本組23例患者均達(dá)到預(yù)期手術(shù)目的，術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

目前PCNL以其安全、有效、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，成為替代需要或難以行開(kāi)放手術(shù)的腎結(jié)石的首選術(shù)式[11-12]。筆者認(rèn)為后腹腔鏡下腎盂切開(kāi)取石術(shù)也是腎盂結(jié)石的重要術(shù)式，尤其對(duì)獨(dú)腎、多囊腎等高危腎結(jié)石患者，具有安全性高、微創(chuàng)、療效確切等優(yōu)點(diǎn)。